【普悠瑪18死事故】2通簡訊示警，關鍵53分鐘危機處理待調查

文／嚴文廷、攝影／吳逸驊

15：57<台鐵簡訊> 6432次（普悠瑪TED2008）15：57晚4分通過雙溪站，雙溪站起機車動力切斷，沿途行慢，龜山晚14分通過，計畫於宜蘭站派列檢查修。

16：34<台鐵簡訊> 6432次（普悠瑪TED2008）雙溪站起機車故障沿途行慢，宜蘭晚14分（16：34）到，經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計畫於花蓮更換編組。

（註）以上為台鐵局本部一級主管LINE群組內簡訊。

僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車，10月21日下午16：50發生的脫軌事故，車上366名乘客18死、190傷（數據更新至22日中午），不僅是普悠瑪上路5年多來首度發生重大出軌翻車事故，也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。事發原因雖然還在調查當中，但據《報導者》取得的內部消息顯示，該列車從樹林站出發時控制及監視裝置（簡稱TCMS）警示燈就異常，卻照常發車，而事故發生前的53分鐘列車長即回報異常。

據台鐵內部人士透露，該列車事發前就已經沿途延誤，甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題，原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東，沒想到還沒離開宜蘭縣境內，才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。

第一封台鐵簡訊在15：57發出，應為6432次普悠瑪列車長在通過新北市雙溪車站慢點4分鐘所回報，而當時的通報內容指出，機車動力切斷，沿途行慢，預計會晚14分通過龜山站，計畫宜蘭站派列檢查修。

不料，16：34抵達宜蘭，又比表訂時間慢14分，檢查員檢查後依舊無法克服，16:34台鐵再度發出內部簡訊指出：「經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計劃於花蓮更換編組。」

台鐵內部人士直指，連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見，昨天事發以前各路線都正常運行，沒有出現嚴重誤點，唯獨6432次沿途一路誤點，台鐵主管群組內連續針對一組運行中的列車發出兩次簡訊，顯示這列車確實有狀況；只是當時判斷是還有動力，可以開到花蓮換車，讓造成旅客不便的程度減到最小，萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。

從雙溪站到最後不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘，台鐵危機處理出了什麼問題？

關鍵1：樹林站發車時警示燈異常，卻照常發車？

該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常，台鐵內部人士表示，這類異常與安全事故較難有直接相關，譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。

但不願具名的鐵道專家則指出，這組列車在樹林出發以前，如果發現任何儀器或監視系統出現異常，應該拉下第一線進行檢修，而非冒險發車。這是台鐵長期以來為了運輸不中斷、在危險邊緣遊走的習性，總是到發生無法彌補的遺憾才來事後檢討。

此次TCMS警示燈異常是否影響安全？有待官方調查小組查明。

關鍵2：雙溪站發現列車動力切斷的停修決定？

TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況，但15：57列車進入雙溪站後，列車長就明確回報了「異常」。據台鐵內部透露，列車進入北迴之後，就有問題，列車煞煞停停，當時初步研判可能是主風泵壓力不足，影響煞車的正常功能，列車啟動保護機制避免車速過快，當時司機員就已經回報，台鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息，並指示到宜蘭停靠時檢修。

由於普悠瑪沒有站站停車，因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修，鐡道專家認為，這部分處理較無爭議。

關鍵3：宜蘭站發現無法維修，應接駁更換列車？

《鐵道情報》總編輯古庭維分析，抵達宜蘭已經延誤，現場維修人員認定無法修復，確實撐到花蓮再換列車，會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單；但問題是這台車能不能撐到花蓮？什麼樣的壓力和環境造成台鐵得做出比較冒險的決策？

也有專家認為，當時，司機員有沒有確實將問題反映給管理階層？或是管理階層要求繼續行駛到花蓮，避免因臨時換車要誤點超過一個小時，讓司機員有趕路壓力？這都有可能導致後來列車釀災。

關鍵4：誰決定關掉自動保護系統？

平均時速約130公里的普悠瑪列車，在沒有外力影響（如天災或其他班次誤點影響下），極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷，沿途慢行，而造成「動力切斷」的原因極可能是肇事關鍵。

目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統（Automatic Train Protection，簡稱ATP）故障，今天上午台鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認，指該列車的ATP正常沒有故障，不過台鐵內部其他管理階層隨即對《報導者》記者透露，ATP是「正常卻被關閉」，而關閉的原因是TCMS一直有警示訊息，因此才關閉ATP避免警示一直出現。但台鐵「沒故障」說法掩飾部分事實，沒有把話說完整。

究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示？應是調查重點。

鹿潔身昨天在記者會上表示，詳細事發原因已經由交通部鐵道局負責，台鐵行車保安委員會配合調查，事故列車2015年與2017年都有經過檢查，今年9月19日才完成最近一次的檢查，而駕駛的尤姓司機員是1998年到職，現在擔任運轉副主任，平時負責排班工作，只有在週末才會支援駕駛勤務。

「ATP故障」屢次引發重大列車事故

ATP是一種列車的保護裝置，可以防止列車超速與闖號誌紅燈，只要駕駛未依速限行駛，系統就會發出警告；台灣高鐵不僅在列車上有裝設，連路線上都有，強制要求司機員維持規定速度。台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出，只要系統正常運作，可以確保列車絕對不會超速。

另一位不願具名的鐵道專家指出，新馬站的彎道半徑300公尺，在台鐵的路線當中是排名前幾名的大彎道；依照台鐵的速限規範，通過這個彎道時，非傾斜式列車速限65公里，普悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的車速很快，兩者之間有無關聯性，檢調必須好好查一查，「如果ATP沒有關閉，就會鎖住速度，不會讓疑似超速的狀況發生。」更多內容請看報導者

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