在英國掛急診的經驗，讓我不禁反思真有落實「病人自主權」嗎？

文：羅慎平（國立屏東科技大學副教授）

在醫學倫理中討論到醫病關係時，有兩個基本的、互為表裡的原則：一個是病人知情同意的原則，另外一個就是尊重病人自主的原則。

但是在實際的運用上，我們不禁要問：病人的自主權到底是什麼？或者換一個角度來說，病人有沒有自主權？如果有的話，這個自主權會受到什麼條件的約束和影響？在多大的範圍內，對於什麼樣的醫療處置，病人可以擁有自主決定的權利？他的權利會不會受到尊重？這些都是我們討論醫學倫理時首先要釐清的問題。

在英國掛了急診住院，體驗到和台灣不太相同的「醫病關係」過程

旅居英國的我，在2021年8月17號的晚上由於身體不適，在和家庭醫師電話問診之後，建議我應該直接到醫院的急診室就醫檢查。到了急診處掛了號，大約在4點半的時候，終於見到了值班醫師。他是一位來自新加坡的華人醫師，非常年輕，大約在30歲上下，我們可以用中文說明我的症狀。

他問診非常仔細專注，遇到有不清楚的地方，他還要我再說明清楚一點。差不多過了40分鐘才看診完畢，做完了紀錄。到了大約7點鐘左右，一位護士領我到一個病房裡頭，告訴我醫生認為我的情況並不明確，需要住院做進一步的檢查，才能確定病因。

護理站的護士已經安排好了一個床位給我，床鋪非常乾淨整潔。沒有多久，我的主治醫師來了。她是一個非常年輕的女醫師，態度非常親切，雖然她已經讀過我在急診室的病歷報告，但是還是要問我一些問題，我也一一答覆。

這個過程大概有30分鐘左右，然後她告訴我預定採取的檢查和治療措施；其中包括抽血檢查、腦部電腦斷層掃描（CT）、還有超聲心動圖（心臟超音波，Echocardiography，簡稱ECHO）等等，這跟在台灣的醫院所採取的措施一樣，不同的是，她會將每一種所要採取的措施的原因和可能的結果都告訴我，並且說如果我有任何疑問都可以提出來，在我完全明白這些措施之後，還要得到我的同意才能夠進行。

遵照醫生的指示，所有的檢查都做了，但醫師說雖然我的檢查結果都很正常，然而我的症狀還在持續當中，為了安全起見，要在我的左胸靠近心臟的地方，植入一個Loop Recorder來監測我出院之後心臟的活動狀況。

這是一種侵入性的措施，所以院方專業的技術人員到病房來跟我詳細的說明其目的、功用、植入的方式、和可能產生的後果（包括會有一個小小的傷口，也可能植入後的疼痛），在我完全了解之後，他就記載在一份記錄表上面，由我閱讀過後確認簽字同意。

8月19號上午，主治醫師再度來巡房，向我說明所有檢查的結果都是正常，但是沒有辦法確定我的病因，她告訴我植入Loop Recorder三個月之後，還要回到醫院檢查。下午2點鐘，植入Loop Recorder，費時只有幾分鐘而已，而且也不感覺疼痛，或許是有局部麻醉的關係吧。出院之前還要再做一次血液檢查，等到結果出來之後，確定沒有問題，才讓我出院，這時大概已經是晚上8點鐘左右了。（後續還要確定做「核磁共振成像，MRI」的時間）。

說了一大段自己住院的經歷，主要是想討論關於病人自主權的問題。

所謂自主，我個人的了解是不受外在條件的影響，而能夠根據醫師的專業判斷與在明白相關資訊的情況之下，做出自己認為對自己最有利的決定，這個決定，必須受到醫療團隊以及病人家屬親人跟社會的尊重。因此從這個界定來說，病人有沒有自主權，在醫學倫理的探討中就變成相當地重要。

當台灣的醫生說「不相信我就請去看別家」，真有落實病人自主權嗎？

台灣在法律上，對於病人自主權界定得比較清楚的莫過於《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》，尤其是後者。

根據《病人自主權利法》第四條：

「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人（以下統稱關係人），不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。」

該法第五條：

「病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時，亦得告知其關係人。病人為無行為能力人、限制行為能力人、受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示時，醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人。」

雖然如此，病人在做自主決定的時候，常常會受到許多外在條件的約束和影響，很難說有真正的自主權。其中一個很重要的因素，就是在於病人是否知情同意（informed consent）。我認為，在台灣的醫療場域中，病人的自主權是很少的；這是說在進行醫療處置的時候，病人是否被充分告知實施的醫療處置的目的、過程、結果和影響。

舉個例子來說，在看病的時候，如果是比較不那麼嚴重的病症，醫師通常會給病人開藥（或者是打針）；很少有病人會問醫生為什麼要吃這個藥？吃了這個藥會有什麼影響？有沒有副作用？如果有的話，嚴重不嚴重？該如何處置？病人真的這樣子詢問醫師的話，有時會有醫師覺得很不耐煩，甚至認為病人是在挑戰他的醫療專業權威，於是就會對病人說吃這種藥或者打這一針是為你好，你聽我的就對了，如果你不願意的話，那你就另請高明，不用來找我，你自己看著辦吧！

若遇到這樣的情況，病人在面對醫生不耐煩的臉色以及醫療專業的傲慢之下，只能選擇接受醫生的醫療處置或者就乾脆拒絕。這是一種零與一，全有或全無的對抗，其中沒有選擇的餘地。在這種情況之下，病人並沒有被充分告知醫師所做的醫療處置之原因、過程、結果和影響，在這種情況之下，又怎麼談得上病人的自主權呢？

很多人或許會覺得一位醫師——特別是有名氣的醫師——每天要診治很多的病人，除了看診之外，還有許多其他的工作要做，實在是非常地忙碌，他又有多少時間和精神能夠給予病人更多的資訊更多的指導？很多醫師只能夠以一種權威的姿態，對病人下達指令，這似乎也是不得已的做法。

當然，從病人這一方面來看，台灣的病人很少會在就醫之前先做好功課，比方說，事先了解自己大概的問題是什麼？病痛的可能原因何在？以及一般可能的處置方法等等，在就診的時候跟醫生提出來討論；過猶不及者，有些病人喜歡利用電視或者電台的醫藥廣告，告訴醫生應該如何如何，但這些醫藥廣告通常只是為了達到宣傳和販售的效果，如果不是把病情刻意的誇大喧染，就是將藥品的療效說得天花亂墜。

這樣的病人讓醫師非常的頭痛，為了減少麻煩，或許就乾脆以權威的面孔來訓斥病人，要不然就請病人去別家醫院看診，這是兩種極端的病人，而大多數則不識不知，不僅無法詢問醫師有關自己的身體狀況，甚至也無法提出任何有關醫療處置的問題，只能完全聽信接受醫生的指導和處方，這樣又怎能說得上病人的自主權呢？

極端的病人和家屬，可能是造成醫病關係不良的原因

話說回來，我在台灣所認識的醫生當中，也不乏很有耐心，願意跟病人討論病情與醫療處置措施。我不認為他們是因為我在大學教書的關係而對我另眼相待，或許是因為我多少能夠提出問題（有時可能會被認為是愚蠢的問題）請醫生解答，或者是對醫療處置措施提出疑問，要求較為詳細的說明，而我的醫師們也的確樂意來回答，讓我更能清楚自己的身體狀況，在理解之後，同意醫生的一些處置措施。

當然，台灣和英國的醫生對同樣的病況，可能會有不一樣的處置，很難說誰對誰錯，畢竟這種不一樣的做法，牽涉許多層面，例如其背後的哲學思考、醫療資源的配置、成本與利益間的計算、對病情嚴重與否的認知、文化族群與性別宗教信仰的因素、甚至對病因的不同判定……等等，不是幾句話就可以說得盡的。

但話說回來，若單以這兩個案例來比較，那我們就可以知道，病人的自主權必須建立在知情同意上面。

所謂的「知情」，簡單來說，就是對於醫生的診斷和可能的處置措施，有比較深入而詳細的了解，能夠提出問題跟醫師討論，而且醫師要能夠有比較充裕的時間，向病人解釋說明相關的問題，醫病雙方共同討論，讓病人選擇他自己認為最適當的處置方式。如此一來，我們才能夠說在知知情同意的情況下，病人有自主權。

然而，從新聞媒體的報導看來，在台灣病人的自主權有時不會受到完整的尊重——其主要原因可能出在病人的家屬身上：病人的家屬或者認為病人的知識不足以做決定、或者是意識不清、或者是企圖延長病人生命，好與家人見最後一面、又或者是為爭奪遺產之故，否定病人的自主權等等，不一而足。由此也衍伸出諸般法律問題，甚至兇殺傷害，造成家破人亡的慘劇！

儘管我們極力維護病人的自主權，但是人的自主權並不是絕對的。它必須建立在現有的醫療知識跟醫療技術上面，他也要尊重醫師的專業判斷，不可任性隨意（比如要求醫師開立電視或廣播電台販售之某些未經科學證實有療效的「藥物」）。病人在目前的法律和道德規範之下，也不能夠做出傷害自己和違背醫療專業的選擇。

所以在醫學倫理當中，不傷害的原則不僅適用於病人身上，同時也應該適用於醫療專業之上。醫師的職責在於救人，解脫病患的痛苦，提升病患的生活品質。除此之外的作為，並不是屬於病人自主權的範圍。

病人在主張自主權的時候，除了面對醫師的醫療專業權威之外，仍然會受到社會上其他因素的影響，這些因素包含了族群、性別、宗教信仰的有無、倫理道德的規範、以及周遭家人親友和社會的期望所帶來的壓力等等，這些因素也都限制了病人自主權的範圍，以及其強烈的程度。要如何解決這些問題，乃是醫學倫理必然會面臨的重大挑戰。

註解

有關病人自主權的法律規範，可以參考《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》相關條文。比較詳細的分析，可以參見：張婷，2017，〈論臺灣病人自主權之現狀與挑戰〉，《法令月刊》，第68卷第3期，122-139頁。

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