心理衡鑑，以及思覺失調與惡的距離

7月主企1-4

每一個診斷皆事關重大，

需要心理衡鑑提供後續處遇的建議。

讓我們試著真正理解醫療實務，

才能知曉疾病與社會的距離。

撰文／張銘倫

在醫院裡面工作的臨床心理師，有一項很重要的工作為心理衡鑑（psychological assessment），心理衡鑑是動態性的心理檢查過程，藉此來回答特定醫療問題，並協助醫療人員的相關決策。

初診病患來到身心科、精神科醫師的面前，醫師除了安排理學檢查、生化檢查之外，通常也會安排心理衡鑑。傳統上，精神、身心疾患可分為精神病（psychosis）和精神官能症（neurosis）兩大類群，精神病包括思覺失調症和躁鬱症等比較嚴重的疾患，精神官能症包括焦慮、憂鬱等偏向情緒困擾和壓力適應等相關疾患。精神官能症對醫療專業人士來說比較好下判斷，偽陽性（沒有說你有、不是卻說你是）的成本與代價較低，但說你是精神病事關重大，通常醫師會開立心理衡鑑轉介單，轉介目的或問題通常為：「R/O某某精神疾病」，讓臨床心理師另外安排時間執行心理衡鑑，以協助醫師鑑別診斷。

心理衡鑑：通往後續治療的橋梁

通常，初診病患在比較具規模的醫院精神科看診完畢（初診都會看得比較久一點，不是三、五分鐘就步出診間），拿了轉介單，來到臨床心理科，把轉介單交給臨床心理師，臨床心理師拿到轉介單收案，再派案給其他有空檔的臨床心理師。臨床心理師的轉介單常常是厚厚一疊，有待排案消化。

所以，通常不會當天就能進行心理衡鑑，臨床心理師會再打電話跟病患約來醫院評估的時間，至少要預留半天。因為初診病患一定要大篩一遍，往往是全套心理衡鑑，包括注意力測驗、班達視動完形測驗、魏氏智力測驗、柯氏性格量表和羅夏克墨漬測驗，當然也要看醫師懷疑患者是什麼疾病。精神病的診斷如同宣判一個人死刑，不管患者有沒有病識感，通常都不會喜歡這樣的診斷，醫師更不能隨便說一個人有精神病，所以R/O psychosis才需要大費周章評估來加以鑑別。

心理衡鑑過程分為三大部分：評估式會談、行為觀察、標準化心理測驗工具三到五種。

起先，臨床心理師會先晤談，了解患者的病史、家庭史、學業史、生活史等，就算病患回話有邏輯與現實感、不會分心岔題、執行心理測驗的動作很快，整個過程少說也要三小時。碰到精神運動性遲滯者──重鬱症患者或思覺失調負性症狀嚴重者，會出現思考運作和肢體動作遲緩的狀態，也可能做一半坐不住還要出去晃晃，四、五個小時就過去了。然後，臨床心理師要再花半天到一天的時間計分、統計分析、歸納統整，寫成報告，回答醫師的轉介問題。假設轉介問題是「R/O early psychosis」或「R/O latent psychosis」，通常重點就是：能不能排除躁症或思覺失調症的可能性？如果綜合各方資料證據，不能排除該病症，就會寫一句結論「無法排除罹患躁症／思覺失調症的可能性，宜接受藥物治療」。

醫療專業人士回答醫療問題，無法排除該疾病的可能性的話，那就是「有」。會來到精神科、身心科的病患，通常就是有明顯的症狀正在干擾生活，醫師的判斷方向通常也八九不離十，臨床心理師的心理衡鑑結果，則在提供更為充分的資訊來協助醫師確立診斷。所以，醫師R/O某精神疾患，鮮少臨床心理師有機會推翻，鑑別診斷的一致性非常高。但是，心理衡鑑的價值在於，臨床心理師透過心理衡鑑，進一步提供後續介入與處遇的建議，為患者進入之後的心理治療來做準備。

治療之外的難題

前陣子臺鐵殺警案的一審無罪判決，引起輿論譁然，法官與帶領精神鑑定團隊的主責醫師遭到民眾圍剿。但精神科、身心科醫師只能回答醫療問題，就是你「有精神疾患」或「沒有精神疾患」，無法回答法律、哲學、宗教、教育等問題。也就是說，司法精神鑑定要醫療人員回答：行為人在行為當時是否罹患精神疾患？這是醫療問題，只要精神科醫師轉介臨床心理師執行心理衡鑑，便可回答。但是，要回答行為人的精神疾患，是否導致行為人行為時不能辨識行為違法？無法依其辨識而行為？或是辨識能力顯著減低？這個問題，恐怕是玄學問題，只有神明或上帝才知道，或是得坐時光機回到過去，在行為人犯案時，醫療人員說：「等一下！我來幫你做個心理衡鑑、精神狀態評估。」才能有充分的資訊去檢證此命題。

行為時的辨識能力，也只能用推測的，罹患思覺失調症者，症狀就是生活中的背景噪音，每一分每一秒，多少都會被症狀影響，但影響多大？其實很難知曉。不過可以確定的是，若沒有按時服藥，影響一定很大。

再來，有無教化的可能性？這是教育面向的問題，也可能是宗教、道德面向的問題。假設今天一個中、重度智能障礙者或是性格乖張的反社會人格者尋求心理治療，臨床心理師們可能會有不同的介入方式，長期動力式的心理治療執行十年也不無可能，不管什麼屬性的個案，有介入一定會有改變，但沒有一位治療師、心理師能夠在接案第一天去預測案主結案那天的樣子。個案會不會變好？會好成怎樣？心理師只能「相信」人有良善的一面。

醫療人員不是春風化雨的老師，就算是老師，也無法擔保一個考不及格的學生經過幾年補習之後，往後每次考試都會及格，如果接下來又不及格，老師就要提著項上人頭等著被出征。法院或民眾想要醫師或其他醫療人員擔保行為人不會再犯，這實在是一件不可能的任務，醫療人員想讓病患有病識感、穩定回診與服藥，都已經困難重重了，更遑論他自由意志中每個行善或行惡的思緒，讓醫療人員來為之背書。

思覺失調症患者若排拒醫療協助，便落入家屬無力、社政、衛政鞭長莫及的三不管地帶，生活適應上長期缺乏輔導與督促，這才是政府資源需要投入的地方，而不是出征醫師和法官，找他們當代罪羔羊。

疾病與社會的距離

107年時，衛生福利部心理及口腔健康司擬修改《精神衛生法》，希望將強制住院核准權從專家審查會改為法院審查判決。判決曠日廢時，且法官無精神醫療背景，可能又會回到類似殺警案的問題。在計較司法程序時，忽略思覺失調症個案和家屬需要的是細緻的危機處理方式、24小時生活輔助與支持，還有個案老後的生活安排。

在臺灣醫療這麼先進、健保資源這麼便利的地方，這樣一個在大眾交通工具上，受到急性症狀干擾的病人，現場啟動的若是強制送醫而不是壓制逃票客人，這名無辜的員警或許就不必犧牲──強制就醫的制度不夠方便與落實，無法在大眾運輸場域每半年就演練一次，就無法讓第一線工作或執法人員熟悉強制送醫的流程。

「社會安全網」這五個字從「小燈泡案」那時就喊出來，如今，這五個字你我都認得，但是，看不見、摸不著、用不到，就只是一句充滿希望、冠冕堂皇的漂亮口號。有人喊出要蓋「司法精神病院」，這又回到令精神病患「機構化」的老路，不符合回放社區、社會參與，讓精神病患學習回歸、適應正常生活的精神與目標。

其實我們更應該想想，「社會安全網」如何建立？在哪個環節多做些什麼事，就可以把有思覺失調症病史、又可能走向犯罪的行為人牢牢網住？網住之後，又怎麼幫助他們和一般人有愛無礙地一起過生活？除了病房和監獄之外，如何才能讓精障者安身立命？如何讓案家獲得有溫度的歸屬？這才是我們大家尚待努力的目標。

張銘倫

臨床心理師，聊聊心理治療所院長，台灣司法臨床心理學會監事。