用血的教訓拉起防護網

太魯閣號408車次出軌是台鐵歷年來傷亡最嚴重的事故，負責邊坡防護工程的工地主任李義祥，已被確認是違法擔任工地主任一職，台鐵確實有行政疏失。付出這麼多條人命的代價，台鐵的交通安全管理必須深刻檢討，否則即使交通部長、台鐵局長換人都沒有用。

107年普悠瑪事故發生後，108年立法院通過《國家運輸安全調查委員會組織法》，將飛安會改制為運安會，但現在卻發生了更嚴重的太魯閣號事件，顯然政府近2年來在交通安全改善政策上並無多大績效。運安會109年10月19日發布普悠瑪事故補強報告的改善策略有無落實執行，台鐵和交通部必須有所交代。

根據台鐵109年的統計，一般行車事故共58件，行車異常事件共572件，顯示台鐵在行車安全上不僅常發生大大小小的事故，且是持續地發生。

英國Dr.Reason曾提出災難控制與風險管理的重要理論「瑞士起司理論」，指起司（災難）在發酵過程當中很自然地會產生小孔洞，如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同光線透不過，但是在極小的機會下，每片的孔洞可能剛好連成一直線，就讓光線直透過去而造成災難的發生。每一片起司就是不同階層對於風險管控的手段，只要當時任何一個環節有改善或有效處置，孔洞被遮蓋了，事故也就不會發生。

現階段太魯閣號事故調查仍在進行中，但從源頭開始檢討，太魯閣號出軌意外應是由一連串事故鏈造成的，顯示台鐵企業組織的文化，從高層到基層都沒有把安全作為最高指導原則。

此次事故也凸顯台鐵與施工廠商的安全意識、風險認知不足，安全管理制度鬆散，否則怎麼可能監造單位、專案管理單位及台鐵花蓮工務段三個單位都沒發現李義祥根本不能擔任工地主任？再說，台鐵在做邊坡整治的工程，但假期間工程車為何停在斜坡？廠商施工計畫的執行過程是否符合第一層SOP程序？台鐵有無核准廠商施工交通維持計畫書？台鐵相關人員有無在現場， 是否符合第二層督工SOP程序？這些疑點都必須向社會說明清楚。事故調查結果若不能透明，如何對得起死者及其家屬？

筆者建議政府應從台鐵內部的行政倫理開始檢討，重新塑造「安全第一」的企業文化，建立「維護安全是台鐵及鐵路運輸業者全體工作人員的責任願景」，並編列足夠的經費，使用科技設備加強風險管理，審慎檢討每一個環節的風險管理及督導機制，除了由上而下，也應增加橫向聯繫及由下而上的管道，全面拉起安全防護網。

蔡政府更要記取這次血的教訓，真正落實台鐵的改革，而不是一再以大內宣粉飾太平，否則台鐵行的安全只會是一場幻影。

（作者陳宜民為國家政策研究基金會永續發展組召集人、凃維穗為高級助理研究員）