【短歌行】健康產業和國防一樣重要

港版國安法施行不到24小時，美國聯邦眾議院立刻無異議通過「香港自治法案」（Hong Kong Autonomy Act），聯邦眾議院議長裴洛西（Nancy Pelosi）表示，美國國會長期聯合跨黨派力量，確保北京為其侵犯人權的行為負責，眾院通過的香港自治法，是回應中國大陸所稱「國家安全法」的迫切需要。

美國只對別人家的「人權」感興趣？

美國正義凜然，好像又要「再次偉大起來」（Make America Great Again），對國際社會上的基本人權條約和公約特別感興趣。但是你可以想像，在西方民主國家中，美國就沒有批准一長串聯合國「基本人權協定」，包括《經濟，社會，文化權利國際公約》，《消除對婦女一切形式歧視公約》， 《兒童權利公約》，《保護所有移工人其家庭成員權利國際公約》和《殘疾人權利公約》等。大家印象更深刻的，美國幾乎退出了扭轉氣候變化的《巴黎協定》；美國是世界上監禁率最高的國家，對有色人種的監禁是白人的5至7倍；美國也終止實現富有同情心的移民改革，由於美國的政策；虐待兒童和家庭分居在美國南部邊界仍然很普遍。國會一再未能實施移民改革。美國對別人家的「人權」那麼感興趣，對本國的人權保障上，又做了甚麼？

美國有4000萬人正處飢餓，近60萬人無家可歸

特別是美國在實現醫療保健法規成為一項人權上，新冠以來再次被戳破。在美國，沒有保險的人數為3000萬，並且還在不斷增加。地球上沒有其他富裕國家容忍這一點。不特此也，任職於馬薩諸塞州醫療改善研究所的唐納德貝里克（Donald M. Berwick）醫師最近在JAMA發表的 〈健康的道德決定因素〉（The Moral Determinants of Health）指出，目前在美國，有4000萬人飢餓，近60萬人無家可歸，有230萬人在監獄和監獄中獲得最少的醫療服務（其中70％患有精神疾病或藥物濫用），4000萬人生活在貧困中，40 ％的老年人生活在孤獨中，他們不是牲口，他們可能是我們的鄰居，正活在人間地獄中。美國電影裡，看起來大家都活得光鮮亮麗，真實的美國卻那麼脆弱不堪。喬治·弗洛伊德（George Floyd）被謀殺及隨後的抗議再次表明的那樣，深刻的結構種族主義繼續其長期的破壞性工作。

科學可以指導行動；但不會引起行動
哲學家康德（Immanuel Kant,1724-1804）所說的「內部道德法則」（the moral law within）的來源也許是神秘的，但它在社會秩序中的作用卻是具體的。在任何非一黨或一人專政的國家中，某種形式的「道德契約」，無論是暗含的還是外在的，都應成為正義社會的基礎。如果沒有對「正確」的常識，團體就會破裂，碎片四處徘徊。不過，我們仰賴的科學和知識可以指導行動；但它們不會引起行動。

預期壽命竟可以從「地鐵地圖」看出來！

大眾的健康往往取決於公共衛生條件的好壞。大多數醫院和醫師診間都只是「維修店」（repair shops），在這裡試圖糾正由「健康的社會決定因素」（social determinants of health）引起的損害，它們可歸納為6類：出生和幼兒狀況，教育，工作，老年人的社會狀況，社區適應力的要素（例如交通，住房，安全和社區自我效能感的集合），以及貫穿一切的他所謂的「公平」措施，這通常意味著財富和收入的充分再分配，以確保社會和經濟安全以及基本公平。
這些社會因素的力量是巨大的。社會和健康差異的一個常見隱喻是預期壽命的「地鐵地圖」（subway map）視圖，以美國為例，從曼哈頓中城到紐約市的南布朗克斯，預期壽命下降了10年：地鐵上捷運啟動每分鐘壽命相差6個月。在芝加哥環路和城市西側之間，預期壽命相差16歲。在人口水平上，沒有任何現有或可以想到的醫療干預措施能夠影響環境對健康的影響。據估計，如果人口沒有心臟病，則預期壽命將增加4年。

如何投資在提升自己的生命力和壽命？

人類如何投資在提升自己的生命力和壽命？答案似乎不合邏輯。在富裕國家，大多數經濟投資離這些原因不遠。龐大而昂貴的「維修店」（例如醫療中心和緊急醫療服務中心）正在努力工作，但成績有限。
數十年來關於疾病健康真正原因的研究，一系列詳盡的報告以及公眾健康倡導的聲音，並未改變改善醫療這種對實際人類福祉的投資不足。可知的兩種可能的資金來源是做得到的：一是增稅以允許政府改善社會決定因素；二是將醫療費用的相當一部分從價格高昂，浪費的人力節省下來。從邏輯上講，這兩者都是可能的，但在政治上，這兩者卻都看不到可能性，至少到目前為止還沒有。

捍衛和改善健康，應該像捍衛領土完整一樣

當種族主義和其他健康問題的社會因素形成攻擊之際，「健康道德決定因素」必須起而的擁護。包括最重要的是，在美國具有強烈的社會互助團結的推動的。「團結」意味著個人在合法和適當的情況下互相幫助，以確保弱勢族群的健康生活的基本狀況，這就如我們必須相互依賴以確保國家的國防。如果這是道義上的當務之急，那麼政府應該將捍衛和改善健康，就像捍衛領土完整一樣。健康產業和國防一樣重要。可以想像一下，內在的道德法令為確保社區的健康做出了共同的努力。進一步想像，醫務人員將自己視為新聞的承載者和變革的領導者。作為行動綱領上，美國醫療保健的醫師，護士和機構將堅持並幫助領導什麼？

人權清單，應該從健康生活開始

恢復美國民主機構的秩序，尊嚴和公平，確保每個人的投票權均等。美國關鍵機構內部科學受到攻擊，解決個體患者健康問題並在這些問題上有豐富經驗的美國醫生和護士來說，這份清單似乎不合時宜。但是，如果內部的道德法則規定共同的目標是健康，並且邏輯上建議科學應作為投資的指南，並且努力必須是公共的，而不僅僅是個人，那麼上面的清單將是明確而合理的，但是我們看到的是「歐巴馬健保」的胎死腹中。做一份人權清單，應該從健康生活開始，包括不限於確保為病人提供護理，它還應該廣泛地涵蓋了當前最有害的社會環境，包括種族主義，這種社會環境使人們（尤其是有色人種和收入較低的人）首先患病和受到傷害。

遊說力量占主導地位；政治牌堆得太多
正如康德所寫的那樣，除了發現內部的道德法則及其「敬畏和驚奇」之外，沒有足夠的動力資源來實現所需的投資。現狀簡直太關鍵了。衛生保健系統中既得利益過於深厚、自豪，並且可以理解為自以為是；投資界和跨國公司的經濟和遊說力量占主導地位；政治牌堆得太多，無法進行深刻的變革。
誠實和富有同情心的人都不同意現有的衛生保健在改善社會狀況，應對不平等和與結構種族主義作鬥爭中產生了甚麼適當作用。大家都同意說應該繼續關注照顧疾病做起。同時，將醫生和醫療機構的作用擴展到要求和支持社會改革的領域是重要且必須劍及履及的。

面對憤怒，絕望的不平等受害者，醫界能做些甚麼？

憤怒，絕望的不平等受害者以及他們的支持者在美國街頭遊行，感到絕望，部分原因是他們，父母，祖父母及子孫後代沒有發現任何道德法則，也沒有雙邊的社會契約。他們不相信改變的承諾，因為人們長期飢餓，無家可歸，離正義之門如此久遠。
個人和組織可以對上面概述的道德指導運動採取哪些具體行動？醫生、護士和其他醫療保健專業人員可以大聲說出來，致力於所列問題的社區組織合作；他們可以聯繫地方刑事司法當局並制定計劃，以確保對被監禁者提供適當的照顧，並為離開監禁者提供重返工作和社會的途徑預做準備；他們可以確定當地社區對住房和糧食安全的需求，制定改善目標，並管理任何健康改善項目的進度；他們可以支付所有足以維持健康生活的員工工資，遠遠高於法定最低工資。與爭取更好的救濟制度；他們可以更努力地遊說全民健康保險和美國參加人權公約；他們可以檢查和反對隱性和結構性種族主義。他們可以採取一切措施來確保全體醫務人員的全民投票。
醫者被要求為治癒病人。但當健康所依賴的社區結構被撕毀時，醫務人員如何進行修復？則堅持如此。最終，只有堅持「內部的道德法」通過「健康的道德決定因素」，才是改善改善健康的社會決定因素。

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