誤打5倍BNT！專家曝3環節出錯 全因「缺1張貼紙」

新北恩主公醫院27日執行疫苗接種作業時，因藥劑師與護理師交班疏失，導致25位民眾遭施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」，接種劑量相當於正常版的5倍，讓人擔憂是否產生嚴重副作用。新光醫院副院長洪子仁針對該事件點出3個可能出錯的環節，同時也透露防呆做法，就是在已稀釋過的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙，接種前也會有專人再次雙重確認其劑量，避免出錯。

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根據《自由時報》報導，新光醫院副院長洪子仁分析，該案會發生，其實是一連串狀況造成。首先，因為疫苗瓶蓋掉落，工作人員誤認為打開使用過了；第二，由於BNT疫苗未稀釋前，在冰箱內會呈現混濁狀，但放在室溫後則會變得清澈，工作人員可能以為外觀清澈就代表已稀釋過；最後則是沒有人再次確認劑量，因為稀釋後的疫苗，藥瓶水位會呈現上升。

洪子仁分享新光醫院的做法，會在已經稀釋的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙，他表示，這是最不會出錯的防呆機制；而替民眾接種前，也會有專人雙重確認劑量。

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近期國內BNT開始接種，AZ、莫德納、高端的第二劑跟著開打，就連流感疫苗也進入時程，不少醫院都是多種疫苗同步接種，就怕再有互相混淆的狀況，洪子仁建議，可以透過「時段、地點」分流避免出錯。

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