Yahoo奇摩新聞 黎明前的黑暗？──疫苗與疫情的賽跑
⊙李尚仁
正如去年春2019冠狀病毒疾病（COVID-19）爆發大流行以來，許多媒體報導都提到若要真正控制疫情，恐怕需等到疫苗研發成功之後。但也有不少人擔心疫苗不見得能成功研發出來。過去的傳染病沒能研發出疫苗的例子所在多有，例如，上世紀晚期出現的愛滋病就沒能研發出有效的疫苗，瘧疾這個古老的疾病在長期研究努力下，也尚未能推出足以扭轉局勢的疫苗。去年底隨著輝瑞（Pfizer）與莫德納（Moderna）的疫苗在臨床試驗顯示有很高的保護力之後，懸疑不安終於消散大半。
在同一時期，專家預測第二波疫情高峰先一步出現了。許多國家再次面臨如當時武漢與義大利北部那種確診與死亡攀升，重症患者讓醫療體系瀕臨崩潰的慘狀，連第一波疫情災情相對較低的日本、德國以及部分非洲國家都出現告急的狀況。疫情迅猛上升而許多國家疫苗施打的速度則不如預期，在這樣的陰霾氣氛中，很容易忽略掉這次疫苗研發與施打在許多方面都創下醫學史的里程碑，以及在未來半年到一年，疫苗會成為防疫的重心與改變局勢的關鍵。例如，輝瑞與莫德納的疫苗是史上第一支研發成功施打的mRNA疫苗，這個過去曾被認為不可行的技術，如今可以加快疫苗研發製作的程序。
這次疫苗從研發到通過臨床試驗只用了不到一年的時間，速度之快也創下紀錄，但這幾支疫苗仍舊經過三階段的臨床試驗，以期在安全性和有效性的評估上不打折扣。之所以能做到這點除了投入資源外，也在行政與作業上做了革新。最具代表性的是美國川普政府投下重資的「曲速行動」（Operation Warp Speed），根據斯拉威（MoncefSlaoui）與赫本（Matthew Hepburn）兩位學者在《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）上的文章說明，這個跨部會計畫選擇四種最有可能成功的疫苗技術平台，選擇有能力的研發公司，以多樣的方式減少失敗機率。
此外，參與這項計畫的候選疫苗沒有採用傳統的序貫試驗（sequential trial），而是各程序同時平行進行，且極大化第三階段臨床試驗的規模，招募三萬到五萬名受試者，以及運用流行病學模型與疾病預測模型來選定試驗地點，以取得更好的資料。這樣的做法需要事先投資更高的金額，也讓開發廠商承受更大的財務風險，因此需要政府的資助。計畫也資助開發廠商迅速提升產能。關於病毒的知識（包括SARS病毒的研究）、基因定序與奈米科技在內的新技術，加上政府投資與支持，才能讓疫苗如此快速成功研發。
然而，疫苗研發成功只是扭轉情勢的第一步，要能有效控制疫情除了施打速度也必須有序，如醫療人員、基本工作人員（essential workers）、重症死亡高危險的老年人等群體要根據防疫需求、風險評估來排定優先順序，中間也出現相關的倫理討論與爭辯。施打之後還要等一段時間讓身體產生免疫力，因而接受施打的人這段時間還是要小心防疫。
最終則要有足夠比例的人接受，才能達成群體免疫。這對一個國家的基礎醫療建置、規劃與行政能力都是很大的考驗。目前歐美疫苗都要施打兩劑，加上mRNA疫苗需要比傳統疫苗更為低溫的冷藏條件，更添普及施打的難度。此外因為疫苗懷疑論和陰謀論的盛行，導致有相當高比例民眾不願施打，也構成疫苗防疫的難題。
為了克服這些困難各國也提出各種因應方式。例如為了克服大規模施打的困難，英國所採取的作法最為大膽，包括為了擴大施打第一劑的數量，打算延長施打第二劑的時間距離，希望屆時疫苗的產能與取得能趕上。原本輝瑞疫苗必須施打第一劑後三週內施打第二劑，英國卻打算允許延遲到十二週。如此作法由於沒有資料評估，引起了爭議。
英國甚至還打算允許在極端不得已的狀況下，第一劑和第二劑可以施打不同廠牌的疫苗，例如第一劑施打輝瑞、第二劑打阿斯特捷利康，或是反過來。一般認為英國的考量來自儲存運送條件較嚴苛的輝瑞疫苗，若後續取得發生困難，打了第一劑卻無法取得第二劑，這樣做會比沒打第二劑好。但美國疾管署反對這種作法。英國的狀態凸顯了疫情的緊急狀態，也帶來疫苗施打實驗的契機。
即便通過臨床試驗，開始施打之後對於疫苗的效力與安全性仍須繼續追蹤研究，有效保護時間有多長也需要釐清。這些資訊對未來的防疫策略會有所幫助。目前疫苗施打效率最高的以色列，就已經對注射第一劑疫苗後產生的保護效果進行了初步評估。此外，日前傳出冰島政府向輝瑞提議合作，由輝瑞提供疫苗，對所有人口進行接種並進行研究了解疫苗的效果。若協議談得成，以冰島的醫療公衛和資料庫的水準，大有機會產生高品質的研究。世紀大疫也是醫學研究與疫苗發展的絕佳契機。
另一個讓人關心的問題是病毒的演化是否會讓疫苗失效。日前英國出現傳染力較高的「變種病毒」（variant）就有人提出這樣的疑慮，雖然目前研究顯示輝瑞疫苗對此英國出現的變異病毒株仍有保護力。不過最近有研究宣稱部分患者痊癒血漿的抗體無法中和南非出現的變異病毒株SARS-COV-2 501Y.V2。這點不只痊癒者有再度感染的可能，也可能讓疫苗保護力大減。雖然此一研究是尚未通過審查先行流通的論文，《衛報》（The Guardian）報導訪問多位專家有不同看法，有人認為既有疫苗不見得會失效，但也有人認為這是個警訊。顯示這個問題還有許多釐清之處。但若疫苗保護力大減便須修改調整。
即便還有許多困難和問題要面對，但疫苗出階段施打就已經被賦予重要的防疫角色。例如前陣子機師染疫事件，引起台灣社會一陣恐慌，甚至對外籍機師的女性友人獵巫。台灣的因應做法是將機組員檢疫時間延長為七天，但也傳出機組員的生活變成檢疫與出勤的循環，能真的休假休息的時間變很少，造成很大工作壓力。反觀新加坡就決定在取得疫苗後要對新航的機組員全體施打，最近阿酋聯航空也採行這樣的措施，以疫苗來積極因應高風險的基本工作者（essential workers）的防疫需要，保護工作者勞動權益福祉並避免防疫壓力反而帶來飛安等風險。
又如，目前已經開始施打疫苗的國家，第一線的醫護人員通常是優先接種的對象。這次地理位置接近桃園國際機場、篩檢疑似病患與收治確診病患的工作量向來沉重的部立桃園醫院爆發院內感染，後續的家戶感染又帶來社區感染是否擴大的憂慮。此一不幸感染事件顯示，儘快取得疫苗讓第一線醫護人員接種有其急迫性和重要性。
總之，當前國外的情況顯示疫苗已經是防疫的重中之重，幾個月後也可能為疫情局勢帶來重大變化。
附：《衛報》關於病毒變異與疫苗的報導
作者為中央研究院歷史語言研究所研究員，主要研究興趣是現代西方醫學史與科學史，尤其是英國熱帶醫學史與傳教醫療史，並致力推展西方醫學史的研究與教學。代表作是《帝國的醫師：萬巴德與英國熱帶醫學的創建》。
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