【普悠瑪18死事故】2通簡訊示警,關鍵53分鐘危機處理待調查

報導者

文/嚴文廷、攝影/吳逸驊

台鐵普悠瑪自強號昨(10月21日)在蘇澳新馬車站前出軌,截至22日中午造成18人死亡、190人受傷,台鐵局長鹿潔身已口頭向交通部長吳宏謀請辭。《報導者》取得台鐵內部通報簡訊顯示,列車從樹林站出發、48分鐘後抵達雙溪站時已發現機車故障,一路到龜山、宜蘭站都慢點,內部系統罕見連發兩封簡訊警示;從雙溪站到新馬站之間的關鍵53分鐘裡,哪些是未來調查的關鍵?

15:57<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)15:57晚4分通過雙溪站,雙溪站起機車動力切斷,沿途行慢,龜山晚14分通過,計畫於宜蘭站派列檢查修。

16:34<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)雙溪站起機車故障沿途行慢,宜蘭晚14分(16:34)到,經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計畫於花蓮更換編組。

(註)以上為台鐵局本部一級主管LINE群組內簡訊。

僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車,10月21日下午16:50發生的脫軌事故,車上366名乘客18死、190傷(數據更新至22日中午),不僅是普悠瑪上路5年多來首度發生重大出軌翻車事故,也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。事發原因雖然還在調查當中,但據《報導者》取得的內部消息顯示,該列車從樹林站出發時控制及監視裝置(簡稱TCMS)警示燈就異常,卻照常發車,而事故發生前的53分鐘列車長即回報異常。

據台鐵內部人士透露,該列車事發前就已經沿途延誤,甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題,原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東,沒想到還沒離開宜蘭縣境內,才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。

第一封台鐵簡訊在15:57發出,應為6432次普悠瑪列車長在通過新北市雙溪車站慢點4分鐘所回報,而當時的通報內容指出,機車動力切斷,沿途行慢,預計會晚14分通過龜山站,計畫宜蘭站派列檢查修。

不料,16:34抵達宜蘭,又比表訂時間慢14分,檢查員檢查後依舊無法克服,16:34台鐵再度發出內部簡訊指出:「經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃於花蓮更換編組。」

台鐵內部人士直指,連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見,昨天事發以前各路線都正常運行,沒有出現嚴重誤點,唯獨6432次沿途一路誤點,台鐵主管群組內連續針對一組運行中的列車發出兩次簡訊,顯示這列車確實有狀況;只是當時判斷是還有動力,可以開到花蓮換車,讓造成旅客不便的程度減到最小,萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。

從雙溪站到最後不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘,台鐵危機處理出了什麼問題?

關鍵1:樹林站發車時警示燈異常,卻照常發車?

該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常,台鐵內部人士表示,這類異常與安全事故較難有直接相關,譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。

但不願具名的鐵道專家則指出,這組列車在樹林出發以前,如果發現任何儀器或監視系統出現異常,應該拉下第一線進行檢修,而非冒險發車。這是台鐵長期以來為了運輸不中斷、在危險邊緣遊走的習性,總是到發生無法彌補的遺憾才來事後檢討。

此次TCMS警示燈異常是否影響安全?有待官方調查小組查明。

關鍵2:雙溪站發現列車動力切斷的停修決定?

TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況,但15:57列車進入雙溪站後,列車長就明確回報了「異常」。據台鐵內部透露,列車進入北迴之後,就有問題,列車煞煞停停,當時初步研判可能是主風泵壓力不足,影響煞車的正常功能,列車啟動保護機制避免車速過快,當時司機員就已經回報,台鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息,並指示到宜蘭停靠時檢修。

由於普悠瑪沒有站站停車,因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修,鐡道專家認為,這部分處理較無爭議。

關鍵3:宜蘭站發現無法維修,應接駁更換列車?

《鐵道情報》總編輯古庭維分析,抵達宜蘭已經延誤,現場維修人員認定無法修復,確實撐到花蓮再換列車,會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單;但問題是這台車能不能撐到花蓮?什麼樣的壓力和環境造成台鐵得做出比較冒險的決策?

也有專家認為,當時,司機員有沒有確實將問題反映給管理階層?或是管理階層要求繼續行駛到花蓮,避免因臨時換車要誤點超過一個小時,讓司機員有趕路壓力?這都有可能導致後來列車釀災。

關鍵4:誰決定關掉自動保護系統?

平均時速約130公里的普悠瑪列車,在沒有外力影響(如天災或其他班次誤點影響下),極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷,沿途慢行,而造成「動力切斷」的原因極可能是肇事關鍵。

目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統(Automatic Train Protection,簡稱ATP)故障,今天上午台鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認,指該列車的ATP正常沒有故障,不過台鐵內部其他管理階層隨即對《報導者》記者透露,ATP是「正常卻被關閉」,而關閉的原因是TCMS一直有警示訊息,因此才關閉ATP避免警示一直出現。但台鐵「沒故障」說法掩飾部分事實,沒有把話說完整。

究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示?應是調查重點。

鹿潔身昨天在記者會上表示,詳細事發原因已經由交通部鐵道局負責,台鐵行車保安委員會配合調查,事故列車2015年與2017年都有經過檢查,今年9月19日才完成最近一次的檢查,而駕駛的尤姓司機員是1998年到職,現在擔任運轉副主任,平時負責排班工作,只有在週末才會支援駕駛勤務。

「ATP故障」屢次引發重大列車事故

ATP是一種列車的保護裝置,可以防止列車超速與闖號誌紅燈,只要駕駛未依速限行駛,系統就會發出警告;台灣高鐵不僅在列車上有裝設,連路線上都有,強制要求司機員維持規定速度。台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出,只要系統正常運作,可以確保列車絕對不會超速。

什麼是ATP

列車自動保護裝置(Automatic Train Protection, ATP)是藉由連續速度監控並提供司機員正確的允許速度及目標距離等資訊,其監控範圍除號誌機顯示資料外,也監控路線彎通、坡度等限速,使行車更安全。台鐵局於2007年8月全面改用ATP系統。

歷年ATP故障引發的重大火車事故:

1991.11.15造橋站事故:自強號ATS/ATW故障,導致自強號與莒光號對撞,造成30死112傷。

2007.06.15大里站事故:ATP故障未啟用,導致冒進號誌,發生列車與自強號對撞,造成5死18傷。

另一位不願具名的鐵道專家指出,新馬站的彎道半徑300公尺,在台鐵的路線當中是排名前幾名的大彎道;依照台鐵的速限規範,通過這個彎道時,非傾斜式列車速限65公里,普悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的車速很快,兩者之間有無關聯性,檢調必須好好查一查,「如果ATP沒有關閉,就會鎖住速度,不會讓疑似超速的狀況發生。」更多內容請看報導者

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