保護心血管 許寬立醫師談「壞膽固醇」治療目標值

全民健康基金會

健保署自2019年2月1日起,針對兩大類高危險群病人,包括有急性冠狀動脈症候群病史,以及曾接受心導管介入治療或冠狀動脈繞道手術患者,放寬降膽固醇藥物的給付條件,將低密度膽固醇(LDL-C,也稱壞膽固醇)治療目標值從100mg/dL下修至70mg/dL,以減少發生心肌缺氧、心肌梗塞、腦中風等心血管疾病的機率。


輔大醫院副院長兼心血管中心主任、好心肝門診中心特聘心臟內科兼任主治醫師許寬立,在接受《好健康》會刊諮詢時表示,過去有不少研究證實,低密度膽固醇愈低愈好,本來認為低密度膽固醇降到100mg/dL以下,可延緩血管內斑塊的形成,已能有效降低心血管疾病發病率;後來有療效更強的降血脂藥物後,有研究用血管內超音波觀察冠狀動脈的硬化斑塊,發現低密度膽固醇若降到70mg/dL以下,斑塊的體積會縮小,血管變得比較不狹窄,這是顯著的反轉徵象。



低密度膽固醇的理想目標值,是依照風險程度不同而有不同建議,健保給付降血脂藥物的門檻,也是依照這樣的目標。上述最危險的兩類冠心病患者,應該將低密度膽固醇控制在70 mg/dL以下;若有糖尿病或心血管疾病,但還沒有接受過介入性治療,控制目標則是降到100mg/dL以下。


若沒有相關心血管疾病,則要考慮具有多少危險因子。危險因子定義包括高血壓、年齡、有早發性冠心病家族史、高密度膽固醇小於40 mg/dL和吸菸。若有兩個以上危險因子,低密度膽固醇要控制在130 mg/dL以下;若沒有危險因子的健康成人,則是小於190 mg/dL即可。


血脂肪分三大類:膽固醇、三酸甘油酯、磷脂質,對疾病比較有影響的是前兩者。若總膽固醇(TC)、低密度膽固醇及三酸甘油酯任一數值異常,就是高血脂症。例如低密度膽固醇沒有危險因子的健康成人要在190mg/dL以下,隨著危險因子不同、目標值也就更嚴格(如上表)。至於三酸甘油酯,正常值是150 mg/dL以下,150~200 mg/dL是高血脂前期、200~500 mg/dL就是高血脂症、500 mg/dL以上就是重度的高血脂症。


低密度膽固醇已是明確的高血脂症獨立因子,所以這個數值一旦超標就需要治療;三酸甘油酯是否也是造成血管傷害的獨立因子?目前仍有爭論,有研究認為三酸甘油酯即使高,必須在低密度膽固醇也高的前提下,才會對血管造成傷害;有的研究則認為即使低密度膽固醇未超標,但三酸甘油酯在某些情形下仍需治療,否則仍會傷害血管或造成胰臟發炎。這也是目前健保給付的條件:在沒有心血管疾病的情形下,三酸甘油酯若大於500 mg/dL應治療;另一條件則是,三酸甘油酯大於200 mg/dL,若再合併高密度膽固醇小於40 mg/dL,或總膽固醇與高密度膽固醇的比值大於5,也應治療。


人體膽固醇的來源,僅四分之一是由食物獲得,另外四分之三則是在肝臟合成,因此膽固醇的高低大多是先天體質造成,少部份才是後天飲食影響。


一般口語上把低密度膽固醇稱為壞的膽固醇,高密度膽固醇稱為好的膽固醇,事實上,這兩者附著的脂蛋白是不一樣的蛋白,就如同貼上不同的住址,像郵差一樣在血液中把膽固醇運送到要去的地方。


低密度膽固醇就是從肝臟經血流,把膽固醇運送到組織器官來運用,送來的膽固醇若太多,會堆積在組織器官中,且低密度膽固醇因為體積小,容易滲入血管壁中堆積,引起發炎反應,形成粥狀動脈硬化,所以才被形容為「壞的膽固醇」。


高密度膽固醇則負責將周邊組織的膽固醇運送到肝臟代謝處理,可移除血液中過多的膽固醇,避免堆積在血管壁中,對動脈血管有保護作用,所以被形容為「好的膽固醇」。一般來說,正常男性的高密度膽固醇應大於40 mg/dL,女性應大於50 mg/dL,但有些人天生高密度膽固醇特別高或特別少,也是體質的影響。


控制膽固醇最有效的方法是用藥,因為膽固醇從食物中攝取的比例僅約四分之一,單從飲食控制,效果是有限的;相對來說,控制飲食對三酸甘油酯的改善就比較顯著,因為三酸甘油酯的來源除了脂肪,包括蛋白質以及醣類都會轉化成三酸甘油酯。所以減少熱量攝取,三酸甘油酯可以明顯下降。


飲食對於膽固醇的控制雖然有限,但若能減少吃高油脂、高澱粉的食物,比如動物的內臟或飽和脂肪較多的紅肉,能夠減少肝臟內製造大量膽固醇的原料,多少也有幫助。此外,多運動、戒菸,不僅能降低低密度膽固醇,也能幫助提高高密度膽固醇。


部分患者擔心服用降血脂藥後就必須一輩子吃藥,所以會逃避,建議應該轉念思考,就像人出生後需要吃食物,需要用藥的人代表身體需要這種「食物」,透過用藥維持血脂穩定,避免血管受傷害,以免將來付出更大的健康代價,那麼就不會認為吃藥是很痛苦的事情,這才是正確的觀念。全文請見 https://pse.is/K7KQU














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