Yahoo奇摩新聞 【保險糾紛】理賠門檻超高 重大疾病險糾紛報你知
罹患癌症，重大疾病險會賠；心肌梗塞，重大疾病險會賠；腦中風，重大疾病險也會賠…但事實並非如此，如果投保人認為只要罹病，就可領取保險金，那就大錯特錯。事實上，除外條款、理賠條件白紙黑字載明在保單上，若事先沒有搞清楚，發生事故肯定滿頭霧水、怨聲載道。
一通電話，陳先生就買了1年期的重大疾病險！因為壽險公司電話行銷人員強調：「只要罹患（重大疾病）就理賠。」這句話打動陳先生買進該保單，但之後他腦中風，並且住院治療，申請理賠卻遭拒。
檢視保單條款 釐清內容
家住屏東、擔任消防員的林先生，買了1年期重大疾病險，後來因休克、腦中風、疑急性心肌梗塞送醫不治死亡，家人申請重大疾病理賠，沒想到卻因死亡原因不符合心肌梗塞的契約條款規定，未獲保險理賠。
捷安達保經公司董事長吳鴻麟說，這2起重大疾病險的理賠爭議，關鍵都在「保戶不知道保單條款規定和理賠條件」。所以儘管陳先生、林先生透過金融評議委員會申訴，但結果都敗訴，凸顯一般人買重大疾病險多半沒事先釐清「理賠資格」內容。
疾病重新定義 新舊有別
國泰人壽商品部協理凃薏如說明，重大疾病項目共計有7項，包括腦中風、癌症、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、重大器官移植手術、慢性腎衰竭（即尿毒症）、癱瘓。買重疾險可讓保戶倘若罹患以上7項重病，經確診後，1次領到一筆保險金。
要注意的是，重疾險自2016年1月1日出現重要分水嶺，主要是金管會保險局重新定義7項疾病，並區分重度的「甲型」與輕度的「乙型」2種，目的是更清楚定義相關疾病，減少爭議，同時也放寬理賠條件，讓罹患輕度重疾保戶也能申請保險理賠。但要特別注意的是，7項疾病中，僅癌症理賠條件是舊版較佳，因為除外不理賠的項目只有4項。
癌症列為重大疾病險理賠項目之一，但治癒率高的原位癌不列入理賠。 重大疾病險保障內容涵蓋重大器官移植手術。（翻攝自振興醫院官網）
金融商品比價網money101.com台灣董事總經理周純如解釋，舊版規定第一期惡性類癌是在理賠範圍內。新版甲型（即重度）重大疾病險則把納入乙型（即輕度）的第一期惡性類癌排除，不予理賠，原因是治癒容易、致死率低、醫療費用少等因素。至於乙型也僅列舉10項「第一期癌症」納入理賠。
此外，在理賠金額方面，舊版規定癌症理賠金為保額的100％，但新版的輕度癌症（即乙型）只獲得保額10％。因此民眾若是去年才買重疾險，一定要了解自己買的是甲型還是乙型，並弄清楚理賠範圍和金額的規定，才不會發生讓自己愕然的情況。以下即針對重疾險經常出現的幾種糾紛狀況，提出保戶一定要知道的事項。
註：2016年推出的重大疾病險分重大的甲型、輕度的乙型。乙型新增4項保險範圍，包括輕度「心肌梗塞、腦中風、癌症和癱瘓」，保費比甲型貴。 重大疾病險、特定傷病險與重大傷病險保障範圍、理賠與保費各有不同。
案例1：心肌梗塞認定 需具3項
糾紛狀況：家住屏東的林先生是一位消防員，他買了1張定期重大疾病險保單，之後在值勤時發生休克、腦中風和疑似急性心肌梗塞，緊急送至屏東醫院搶救，當天仍然宣告不治。林姓家人認為心肌梗塞應獲得重大疾病險的保障，但是向投保的壽險公司申請理賠卻遭拒。
評議結果：金融評議委員會主任委員暨總經理張冠群說，林姓家人申請的心肌梗塞理賠金，須回歸到保險條款的契約，所謂心肌梗塞要「同時具備3條件」，一是胸痛、二是心電圖異常、三是心肌酶的數值異常增高。一定要同時符合，才會被認定是心肌梗塞，也才能申請到理賠金。林姓保戶的死因是休克，且心肌酶數值並無異常，加上過去沒有心臟不適的就醫紀錄，所以最後裁定壽險公司不用理賠。
保戶必知：突發性心肌梗塞，在短短幾分鐘內造成死亡的意外，多次成為新聞報導焦點，其實心肌梗塞有時來得急又快，事前根本沒有徵兆，根據醫療統計發現，有3分之1心臟異常病患，根本不會有胸痛症狀，因此重大疾病險的保單條款規定，要同時符合胸痛、心電圖異常、心肌酶數值異常增高的3項條件，可以說認定門檻相當高，此為產生糾紛的最主要原因。
換言之，民眾一旦買了重大疾病險後，無論是保戶個人還是家人，都應該知道保障範圍和理賠資格，才能在就醫過程告知醫師，以利就診與護理紀錄上明確載明，方便日後理賠申請。
案例2：腦中風輕重度 影響賠償
糾紛狀況：陳姓保戶抱怨說：「當初是電話行銷人員說『罹患（重大疾病）就理賠啊！』怎麼我現在腦中風住院，要申請理賠竟然不賠，這是什麼道理？」陳先生買了定期重大疾病險，之後發生腦中風、並送醫搶救3日，之後向壽險公司申請腦中風理賠，結果遭到拒賠，因此氣憤難耐。
評議結果：金融評議會教育宣導主管表示，此糾紛產生的爭議共2項，一是保單銷售招攬不實、二是腦中風的理賠申請。其中在保單招攬方面，確實是壽險公司疏失，因此，裁定要退還陳姓保戶部分保費。至於腦中風的理賠金，同樣要回到「保險契約條款」的規定。陳姓保戶因為右側腦血管出血住院，且右手肌力降至4至5級，其餘肌力為5級，但未符合重大疾病險對腦中風理賠的條件，加上陳姓保戶未提供腦中風6個月後的就醫紀錄，基於這2項原因，最後評議結果為保險公司不需理賠。
保戶必知：重大疾病險的腦中風理賠，必須留意2大重點，第1是腦中風的情況要屬於「重度」才算符合申請資格。至於什麼是重度？最重要的是保單條款上的「永久性神經機能障礙者」這10個字，換句話說就是重度殘廢。
永久性神經機能障礙有4項狀態，只要符合其中1項，就能申請理賠：1.植物人。2.一肢以上機能完全喪失，也就是完全殘廢。3.兩肢以上運動或感覺障礙且無法自理日常生活，包括吃東西、大小便、穿脫衣服、走路、起居以及入浴都無法自理，要他人協助。4.喪失言語或咀嚼機能，即無法說話、不能咀嚼吃東西，只能喝流質的食物。
第2重要因素是永久性認定，這部分是以腦中風「6個月後」，依舊有上述4項情況，才算是真正符合永久性障礙。所以倘若在腦中風後的6個月內治癒良好，並沒有出現這4種狀況，同樣沒辦法申請理賠。
案例3： 癌症爭議最多 注意除外
糾紛狀況：重大疾病險明訂的7項疾病中以癌症理賠率最高，但理賠爭議也最多。李姓婦女投保重大疾病險附約，之後至長庚醫院就診發現慢性骨盆腔發炎和子宮頸癌，向壽險公司申請理賠卻遭拒。
評議結果：據長庚醫院就診和護理報告顯示，2002年李姓婦女確實因為慢性骨盆炎住院診療，不過子宮頸部分屬原位癌，而評議委員也根據諮詢顧問的意見，裁定李姓婦女不符合重大疾病險附約條款的癌症給付條件。
保戶必知：翻開2016年以前的舊版重大疾病險保險條款指出，癌症理賠條款有4項除外，原位癌症便是其一。李姓保戶沒有仔細了解重大疾病險的癌症理賠規定，凡屬原位癌都不在重大疾病險的理賠範疇。
儘管如此，2016年以前的重大疾病險主約或附約，在癌症理賠方面仍比新版好，因此保戶若有舊版重大疾病險保單勿解約。
至於現在才想投保的民眾，吳鴻麟建議可選擇乙型（即輕度）的重大疾病險，主要是癌症保障範圍較寬，但要注意仍有3項不理賠。由於乙型的重大疾病險保障和理賠範圍比起甲型（即重度）多，因此保費方面較貴，平均高出3至4成。
新版癌症理賠
輕度癌症列舉10項「第1期癌症」納入理賠：
慢性淋巴性白血病第1期及第2期
10公分（含）以下之第1期何杰金氏病
第1期前列腺癌
第1期膀胱乳頭狀癌
甲狀腺微乳頭狀癌
邊緣性卵巢癌
第1期黑色素瘤
第1期乳癌
第1期子宮頸癌
第1期大腸直腸癌
但下列項目除外：
原位癌或零期癌
扣除以上10項的第1期惡性類癌
第2期（含）以下的非惡性黑色素瘤皮膚癌
重度癌症排外項目：
上述輕度所列的特定10項癌症以及3項除外，共13項不賠。
舊版癌症理賠
不分輕度或重度，但下述除外：
第1期何杰金氏病
慢性淋巴性白血病
原位癌症
惡性黑色素瘤以外的皮膚癌
更多鏡週刊報導
【保險糾紛】買了不賠 醫療險糾紛全揭露
【保險糾紛】有收據不一定賠 實支實付醫療險大拆解
【保險糾紛】跌倒中風竟不賠 意外險糾紛實戰解析
【保險糾紛】費率複雜有風險 買投資型保單停看聽
