健保改革9》「論量計酬」導致無效醫療！黃達夫：最經濟的醫療應該這樣做

和信治癌中心醫院院長黃達夫，接受《信傳媒》專訪時談台灣健保現況及改變之道。（攝影／趙世勳）

衛福部全民健保會在去年11月底加開臨時會，討論明年健保費率，以費率「4.97％」及「5.47％至5.52％」兩案併送交衛福部，最後衛福部部長陳時中宣布，今年元旦起健保費調漲至5.17%，補充保險費費率則依法連動調整至2.11%。

陳時中也表示，已規劃4至6年「全民健康保險中長期改革計畫」，改革健保給付及支付制度與健康照護體系，強調會關注相關配套措施，並允諾針對安全準備金衛福部會提出配套方案，今年不會再次調漲保費。

不過黃達夫認為，這25年來，台灣健保不論政策對或錯，醫界對於健保總是「逢改必反」。究竟健保除了漲保費還能怎麼開源？又該如何節流？「無效醫療」真的是浪費健保的元凶嗎？如何減少濫用與浪費？黃達夫對現行健保制度又有哪些看法和建議？

「正確」的醫療才是最經濟的醫療

黃達夫提到，台灣健保一開始實施時自己就有參與其中，「我在美國一次重要會議中，代表台灣參加，還包括楊志良、張鴻仁都有去。」1989年底，從美返台的黃達夫，參與一場健保研討會，美國經濟學家蕭慶倫也在場，當中有10多個國外的代表，「我們就討論台灣如果要做全民健保的話要怎麼進行。」

「一開始我就很堅定地說，最正確的醫療是最經濟的醫療，做對的事情，不是要讓人家高興投你一票。」黃達夫說，民眾常說對健保滿意度很高，但他認為不應該是滿意度1到5分讓民眾選，「而是為什麼滿意？民眾就算勾5，你也不知道他滿意什麼？可能是因為隨時隨地都可以看醫生，好像7-11一樣？還是每次去要什麼藥醫生都會給？」

但黃達夫指出，健保資源並沒有大家想的這麼豐沛，「放在家裡抽屜沒吃的藥就佔25%，病人不一定會吃，或是吃了有不舒服就擺著不吃，比如說抗生素吃了可能有些副作用，病人就自行停藥，結果引起抗藥性的病菌出現......」

「所以才說正確的醫療是最經濟的醫療，正確才會有正當的outcome（結果）。」黃達夫提到，他在2001年提出這樣的觀念，跟美國著名管理學家Michael Porter一致，「他寫《Redefining Health Care》這本書是在2006年，他提到醫療越正確就越經濟，因為沒有多給藥和不必要的，萬一藥物有什麼副作用也不會太多，效果會是好的，花一分錢就有一分獲得。」

黃達夫解釋，「論量計酬已經是一個過時的制度，也許有段時間還可以，但現在已經不適合。健保如果要改革，應該要走向『論結果計酬』，變成一個包裹式的，比如我把你的病治好，而且不是一次，而是幾年來都控制很好，你才付我錢，我要看的是結果、價值，這個縮寫就是VBP。」

他進一步指出，VBP在美國Michael Porter認為是可行的，且美國政府也在推動這件事，「支付制度要改，再來是預防要做，要讓他們不得病，而不是得病再去處理，所以錢要用在對的地方。很重要的一點，你有沒有把維護人的健康當成一回事，假如有的話自然就會同意剛剛所講的一切。」

台灣健保造福許多民眾，但開辦25年至今許多改革勢在必行。（攝影／陳稚華）

健保「論量計酬」導致無效醫療

那麼「無效醫療」真的是浪費健保的元凶？這些浪費可以被控制和避免嗎？

黃達夫先指出，台灣健保開始的時候就使用論量計酬，「最大的問題是，醫生可以創造需求，讓你趕快來看病，或是跟你說你沒有做什麼會導致什麼結果。這是free for service最大的問題。在1995年開辦的時候，大家就說論量計酬不是件好事。」

他進一步指出，如果是「論人計酬」也要建立好一個制度，「比如說這個醫療人員負責你一整年的健康狀況，如果狀況很嚴重要進一步看專家的話再安排，比較像美國的轉診制度。」黃達夫指出，在英國、加拿大若是沒有轉診醫師是不隨便看診的。

「如果你說肚子痛，不能直接去看消化科醫師，因為他會直接給你做胃鏡或是腸鏡，那也是因為支付比較好，但不一定能發現東西。」他舉例，過去常看到患者肚子痛沒有被診斷出來，「幾年後來找我，我看到他做了很多檢查，就是沒有抓到問題，其實只要稍微問一下就能知道問題在哪，那個患者的乙狀結腸有一個腫瘤不斷在那裡，結果血紅素就降低了，越來越不舒服，擴大之後整個骨盆腔通通都是腫瘤。」

黃達夫認為，一般問診方式（俗稱SOAP，即Subjective 主訴主觀、Objective 客觀、Assessment 評估、Plan 治療計畫）就像肥皂一樣，不是不好但問的時候容易沒問清楚，「比如患者說跑步會喘，那到底是肺的問題，還是心臟無法負荷的喘？血氧夠不夠？呼吸次數如何？貧血的時候也會喘，這些都應該要經過一系列有系統的檢查，才更容易得到結論，那時候才應該決定用什麼藥物、不用什麼藥物，但這個程序在2分鐘內可以做到嗎？」

「所以我說的『正確』就是要能找到這些問題，正確的醫療就是經濟的醫療、就沒有浪費，很多無效醫療就是因為沒有正確的診斷跟正確的處置，所以得到的是不一定跟你的病有關的治療。假如每個醫生都遵循這個原則做事情，就沒有無效醫療的問題，其實有效無效，不正確就是無效醫療。」黃達夫說。

黃達夫指出，健保「論量計酬」制度導致許多無效醫療的發生。（攝影／陳稚華）

根據國家發展委員會去年公布人口推估報告，預估2025年台灣就會進入「超高齡社會」，每5人就有一位是65歲以上老人，到了2034年，全國一半以上都是超過50歲的中高齡者。面臨高齡化社會來臨，健保要怎麼因應？

台灣是洗腎王國》黃達夫嘆：預防醫學預算太少...

黃達夫直言，「不應該因應，應該是說年紀變大、活的時間更長，活超過100歲很容易，但前提是不要抽菸、不吃很多甜食、糖水。」他說家族也有糖尿病史，所以自己也相當注意，例如咖啡就不會加糖、甜點也盡量少吃。「自己健康要自己顧，找醫師幫助、藥物幫助，再加上運動。」

「但預防這種東西沒有人想做，因為沒錢賺......」黃達夫舉例，用機器手臂開一台刀25萬元，「假如我開一個藥給你，也只有那個藥錢，裡面大部分還是藥商拿去了。」他認為，真正好的醫療是不會很貴的，但有些藥如標靶藥物，因目前還沒有市場競爭，但久而久之這些藥變成大家都可以用後，就會降價了。

黃達夫也認為，健保在預防醫學的預算太少，「在一開始的預算分配上就不對了，預防太低了。」他表示，「其實支出不會超過，問題是現在做很多所謂的無效醫療至少超過50%，還有針對的疾病對象不同，以前是急性病，現在是慢性病、糖尿病、冠狀動脈等，台灣肝臟病很多，還有抽菸後引起的肺病，也許空汙也是一個因素，但糖尿病沒有好好照顧導致腎臟壞掉要洗腎。」

黃達夫認為健保在預防醫學的預算太少，很難讓民眾獲得真正的健康照顧。（攝影／趙世勳）

對於前陣子鬧得沸沸揚揚的自費醫材事件，黃達夫也說，「現在一個治療可能要100多萬元，其實就是制度出了問題，連總統都要出面說話，為什麼要做到那個程度？因為從健保那邊拿不到錢，就從其他地方去採購更貴的東西。」他認為，若機制沒有建立好，就會變成每個人都像小偷一樣，「應該照顧到百姓最基本的需求，其他想要更多那是個人的事，但最起碼要保障基本的健康。」

所以健保應該保大不保小嗎？

「對，不過健保要決定一個政策，要知道你的目的是什麼？就是維護全民的健康，那什麼東西會影響他的健康？就是照顧這塊。」黃達夫強調。他也認為，健保若不改變論量計酬的制度，永遠無法遏止資源濫用與浪費。

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