健保精準審查 減少醫療浪費

為減少不必要的醫療浪費,健保署以大數據分析揪出異常醫療行為申報,近期光是攝護腺切片檢查就追回新台幣219萬元。健保署長李伯璋表示,將持續透過精準審查的方式,合理給付醫療支出,讓健保在資源有限的狀況下可永續經營。 男性只有1個攝護腺,如果出現罹癌的可能性,只需做一次切片檢查,但健保署近期利用大數據分析醫療費用時發現,南部有2家醫學中心竟共有1,294人各自在同一日做了2次攝護腺切片檢查,經審查共追回新台幣219萬元。 每年健保醫療費用申報共3億多件,以往主要透過隨機抽審找出浮濫醫療個案,但是命中率偏低。健保署長李伯璋表示,健保自去年(2017年)起調整審查方式,將隨機抽審的比列大幅降低為3成,立意抽審則提高為7成,在透過大數據分析找出異常申報後,以此建立精準審查指標,加強立意抽審密度,攝護腺切片就是一例。李伯璋:『(原音)隨著不同院所層級,我們會做精準審查,假如有異樣的時候,我們會以此做「立意審查」,這樣一步一步希望大家能夠把醫療行為標準化,節省一些不必要的浪費。』 除了攝護腺切片外,健保署也正針對「拔智齒」進行調查,由於拔一顆智齒可申報8,100元健保費用,健保署以大數據分析發現,有少數醫師一個月可拔到70多顆,遠高於5顆的平均值。 李伯璋指出,少數醫院、醫師的醫療行為不合乎常理,確實需要進一步檢視審查,透過大數據分析就能找到對於某項檢查或手術執行量異常的醫院或醫師,經由精準審查以合理給付醫療支出,讓健保在資源有限的狀況下可永續經營。