傳染病大流行:從不可說到不可避免(上)

麥可.歐斯特洪 (Michael T. Osterholm)、馬克.歐雪克 (Mark Olshaker)
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至此,大家都知道紅死病魔已經找上門來,他像賊一樣溜了進來。尋歡作樂的人一個接一個倒在他們享樂的大廳,鮮血沾滿一地,每個人都以絕望的姿態倒下死去。烏檀木時鐘的生命也隨著最後一位尋歡者倒下而結束,三足鼎裡的火光也熄滅了。只有黑暗、衰敗和紅死病魔永遠統治一切。

—愛倫坡(Edgar Allan Poe),〈紅死病魔的面具〉(The Masque of the Red Death)

想要評估另一個類似一九一八年的流感大流行有多大風險,我們必須記住先前提過的幾個重點,那就是如今我們生活在一個全球相互依賴的世界,具有廣泛的快速旅行,以及有許多人、豬及鳥緊密生活在一起的地方。因此,今日的世界已經變成險架構委員會發表〈全球安全被忽視的一面:對抗傳染病危機的架構〉報告時,給了一場主旨演講,為這一點提供了深刻的看法:

在所有我們面對的問題中,傳染病流行與大流行是全球嚴重性與政策關注度比值最高的問題。也就是說,相對於它對人類的重要性來說,沒有哪個問題比它受到的關注更少的了。我們可以使用直接的方式來比較:按照目前全球的走向,如果我們計算傳染病流行與大流行在下一個百年間對人類的預期代價,那會是與全球氣候變遷的預期代價,屬於同一範疇的等級,最多只差一到三個係數。但與全球氣候變遷相比,這個問題受到的關注之低讓我感到驚訝。

我要說清楚的是,全球氣候變遷問題所受到的關切,每一分都是值得的。但我認為,全球衛生危機目前受到的關切卻遠遠不及,值得我們更多的關切。

我們的民防設計,只是為了承受一次的打擊,好比堪薩斯州出現一個F4級龍捲風、紐奧良市遭受一次五級的颶風,甚或是紐約的摩天大樓遭受飛機的撞擊。但如果是同時出現二十或三十個九一一事件或卡崔娜颶風,又如何呢?我們將不會有足夠的資源來應付。如同前美國國防部長倫斯斐(Donald Rumsfeld)對發動伊拉克戰爭說過一句惡名昭彰的話:「你帶著你現有的軍隊上戰場,而不是以後你想要或希望擁有的軍隊上戰場。」

一場災難式的流感大流行,會像一場慢動作的海嘯一樣展開,持續六到十八個月之久。

一九一八年的流感,在兩年的期間內,共有三波清楚的疾病爆發,這也是我們可能再度面臨的情況。我們唯一的祈禱,是之前我們已盡可能做好了準備。

多年來,我帶領的傳染病研究與政策中心團隊發展了一套「桌上演習」,並在許多機構使用過,從白宮及《財星》美國五百強公司,到州政府及地方政府的公衛部門及醫院都有。這些演習基本上都是災難場景的模擬實際操演,要求所有領域的緊急管理、公共衛生及緊急應對的領導人參與,對市政府、州政府、聯邦政府,或其他任何機構系統現有的計畫進行壓力測試。

接下來我們要描述的是一個假想中的桌上推演場景,內容是在現代社會出現一次與一九一八年的H1N1病毒株有相同毒性的流感大流行。除了提到歷史資訊外,整個敘述口吻以現在式進行。推演場景經公衛預備工作及企業持續營運計畫的同行審查過,大家一致同意推演場景十分真實且可能發生。讀者在想像自己與家人生活在其中時,請將這一點記在心上。

一開始,大上海地區的醫生以為自己見到的是季節末的流感病例,但他們的病人病情似乎不見好轉。時間已是四月中旬,流感應該已經在中國消退了。沒有多久,醫生就意識到他們在急診室見到的數以百計病人,其病情與之前見過的都不同。過去兩天內,至少已有五十位病人死於急性呼吸窘迫症候群。這個地區許多醫院的加護病房都已經人滿為患,無法接受新病人。許多病例的病人只病了一或兩天,有的只有幾個小時。絕大多數患者發病前都是健康的年輕成年人及懷孕婦女。

醫生很快就意識到,這些病人與過去幾年間被診斷染上禽流感病毒的一千多名中國病人的嚴重症狀相似,但其中還是有所差異:在過去,就時與地而言,禽流感病例只是零星發生,在同一個家庭裡很少出現多重病例,如今整個上海地區醫院的急診室、甚至加護病房都擠滿了病得絕望求助的病人。

面對傳染病,我們唯一的祈禱,是之前我們已盡可能做好了準備。(湯森路透)

當中國公衛官員從三家不同醫院的八名住院病人的痰樣品中,證實他們都患了H7N9流感病毒時,他們最大的夢魘成真了。H7N9原本是一種禽流感病毒,最早發現侵襲人類族群是在二○一三年的中國,如今這個病毒已越過重要的最後一步,成為引起人類大流行的流感病毒。

在此同時,有更多的病例從其他地方冒出。在中國先前出現過這株病毒的那些地區,從家禽染上這種病毒的人約三分之一都死了。但攜帶這個病毒的鳥類卻沒有生病,或至少沒有表現任何明顯的症狀。短短幾天內,中國大部分地區的醫院,甚至亞洲其他國家,都出現了H7N9的病例。上海以外地區出現的第一個病例,有許多在最近都造訪過上海。這條新聞從一開始沒有什麼人注意,如今變成了全球的頭條新聞。

甚至在上海公衛官員確認上海地區迅速增長的衛生危機可能是某個新興流感大流行的徵兆之前,類似病例就已經在全球各地出現了。幾乎所有這些初期病例,最近都去過上海及其附近城市旅遊,但這種情況在其他國家的醫院開始收到一些從未去過中國的病人之後,很快就出現改變。世界衛生組織、美國CDC,以及全球其他國家級衛生機構都展開了有系統的疾病偵查。他們在全球每一個出現早期病例的地方,都追蹤了病例在發病前幾星期的旅遊紀錄。他們的調查證實了每個人最害怕的事:我們看到的是一個迅速增長的大流行開端。關閉邊境已經沒有用了,因為H7N9可能已經在三十或四十個國家生根了。

愈來愈緊張的專家曉得,要染上季節性流感,你不需要像染上伊波拉病毒那樣與病人有過肢體接觸,也不需要像染上愛滋那樣與病人發生性關係或有體液的交換,也不需要像染上登革病毒那樣被蚊子叮上一口。只要有人對著你呼口氣就可能讓你感染,不管你是在購物中心、飛機上、捷運上,甚至是在醫院的急診室。

中東某個恐怖分子團體及日本某個末日預言教派,都宣稱自己是大流行的製造者,恐怖分子的聲明裡暗指該病毒株是由前蘇聯生物武器科學家製造,屬於混合種,帶有好幾種病毒株的特性組合。這兩個團體都聲稱,之後還會有更多人為製造的疾病流行發生。美國CDC主任以及國土安全部部長回應說,雖然調查還在進行中,而且他們對所有威脅都嚴肅以待,但沒有證據顯示H7N9的疫情與恐怖分子的行動有關。

至此,全球除了中國以外,都稱這次的疫情為「上海流感」,中國則稱之為「西方流感」。世界衛生組織召集了一群流感專家組成「緊急委員會」進行電話會議。會議進行還不到一個小時,委員會就強烈建議世界衛生組織總幹事宣布新興的H7N9大流行為「國際關切的公衛緊急事件」(Public Health Emergency of International Concern,簡稱PHEIC)。緊接著會議之後召開的記者會中,總幹事就宣布目前的情況是全球緊急事件。記者會後來變成一場叫囂事件,記者要求世界衛生組織告知他們將如何遏止H7N9的散播,但卻得不到讓人滿意或安心的答案。

在令人佩服的短時間內,美國、中國以及英國的實驗室攜手合作,解開了病毒的生物與基因特徵。世界衛生組織宣布,所有證據都指向上海是疫情的源頭,當地每個月都有數以百萬計的雞隻孵化、成長,以及被食用。中國的公衛官員質疑這項發現,但聲稱他們會全力配合國際組織,以遏止疫情在中國及其他地區的散播。

基因分析發現了一處有兩個基因的重組,可能是這個病毒突然出現人傳人能力的緣由。有一項正面的發現是,這個病毒對目前的抗病毒藥物不具有抗性,於是克流感與瑞樂沙的製造商日夜不停地加工生產,但產量遠不及需求量。現有疫苗與新病毒都不相符,因此美國政府與世界衛生組織合作,著手發展針對H7N9病毒株的疫苗,製成後將與全球疫苗製造商分享。美國國家過敏及傳染病研究所所長說,他希望在九月或十月之前就有有效的疫苗可用,但那還要等上漫長的五個多月。雖然現有的流感疫苗對H7N9沒有保護作用,但在不到一星期的時間內,存量已經全部用盡。

作者對傳染病開展的預測,與此次疫情十分神似。(湯森路透)

CDC主任出席《會晤新聞界》節目,被問及有關H7N9的種種。記者問H7N9的致死率是否有三○%,他回答說:「在中國少數幾個群體中確實如此,但當病毒廣泛散播,經過在無數人類宿主的轉移之後,我們預期致死率會顯著下降。」

記者接著問:「那是不是說,我們目前看到因病而死的人數會逐漸減少?」

CDC主任承認:「目前我們還不曉得疫情會怎樣發展。我能給出的最好建議,就是盡量避免接觸帶有流感症狀的人,必要時找地方躲起來。如果你自己或你的家人出現這些症狀,請待在家裡不要去上班、上學,或進行你平常會與其他人接觸的活動。盡可能不要搭乘公共交通工具,包括飛機、火車、公車及計程車在內。」

此時是五月下旬,自中國發現新興的H7N9大流行以來,幾乎過了六個星期。全球至少有七十二個國家都提出了快速增加的H7N9病例以及後續死亡數字的報告。一般相信還有更多國家也出現病例,但因為怕關閉邊境以及限制貿易與旅遊,所以不願意公布。關於死亡數字的最佳數據來自美國、加拿大與歐盟,病例的死亡率在十二%左右。迄今為止,美國已有一萬二千人死亡,許多死者是懷孕的年輕婦女。

至此,各種產業都出現局部短缺的現象,特別是那些受到中國製造業大幅停頓所影響的產業。此外,主要海港的工人以及在全球六萬二千艘海運貨輪上的海員與商船隊員,生病及死亡的數字都在增加之中,這對產業來說更是雪上加霜。某些需要有許多來源零件的產品,例如電腦與汽車,全球的產量都下降了。隨著流行起源的新聞成為國際新聞報導的主要部分,消費者開始害怕購買雞肉或豬肉產品,不論這些產品來自何處。隨著供應吃緊,牛肉的價格開始飛漲。

擔心的健康人士擠滿了醫師診所與急診室,這使得將他們與病患分離的工作變得非常吃力。隨著愈來愈多的醫護人員因病倒下,這項工作也變得更加困難。病人要求醫師開立抗生素的處方,即便他們被告知抗生素對病毒完全無效。許多認為自己有些醫學知識的人反駁說,他們想要保護自己免於後續的細菌感染。醫院已經面臨重要藥物與物資的短缺。雖然美國政府擁有稱作醫療防護措施(medical countermeasures)的戰略性國家儲備物資,也就是在公衛緊急情況下使用的藥物與物資,但這項儲備也很快就用罄。還有其他數不清的必要物品,例如足夠的注射針筒、針頭、殺菌劑、診斷檢測套件等,一直都不被認為是緊急物品,也沒有包括在清單上。

有些醫療機構,例如梅約診所,事先有所準備,至少囤積了一些克流感,發給診所的醫生與工作人員使用;如果他們出現了流感症狀,也會給他們的家人使用。在已開發世界的國家,抗病毒藥物的儲存量遠不足以提供病人(包括生病的醫護人員)使用,至於世界上其他國家,基本上是完全沒有。大多數醫院用來保護醫護人員的N95口罩不是所剩無幾,就是完全用罄。於是有愈來愈多害怕的醫療工作人員稱病在家,不來醫院上班。他們的病是恐懼,不是感染。

美國幾乎是每家藥房及醫院藥局都有人搶購克流感與瑞樂沙,此外還有零星的破門偷竊與強奪。大多數藥店都在門窗上掛出告示,表明店裡已無抗病毒藥物,網路上則充斥著號稱對H7N9有效的其他藥劑。美國食品暨藥物管理局長出面警告消費者,說沒有證據顯示任何這些產品具有功效,而且由於這些產品都沒有受到規範管理,它們還可能有害。

在美國司法部長的指示下,聯邦調查局成立了特別工作小組來調查抗病毒藥物的價格抬高以及黑市販賣等情事。

美國國會山莊的相關管理委員會主席,打電話給衛生與公共服務部部長以及疫苗製作公司的執行長,想要確認是否有辦法能加速疫苗生產。其他參議員與眾議員則提出禁止與染疫國家的空航往來,只不過這項提議遭到專家的反對,說那麼做於事無補。有些則提議削減與中國的貿易,但美國已經有太多物資與產品供應不足,因此那看來又是一件無用且適得其反的建議。

德國一家國際性藥廠的執行長在家門口遭到槍擊,顯然是一件暗殺行動,雖然這家藥廠並不生產疫苗或抗病毒藥物。隨著害怕與失望引起升高的憤怒與暴力,全球其他藥廠的主管都加強了自身的安全防衛。

到了六月初,美國公共衛生局局長於白宮上電視呼籲,毋須緊急救治者請居家治療,不要到醫院增加醫院的負擔。他公布了一個二十四小時的熱線電話,民眾可以就其症狀進行諮詢,看是否需要醫療或住院治療。熱線電話公布後幾分鐘內,就已經打不進去了。公共衛生局局長還在電視上向觀眾保證,有更多的克流感與瑞樂沙正在生產中,但大眾必須耐心等待。

接著美國總統露面了,引用小羅斯福總統的話說:「我們唯一要害怕的,是害怕本身。」他譴責最近發生的謀殺醫生與藥劑師的行為,只因為謠傳這些人擁有抗病毒藥物。

次日,《華爾街日報》的頭條社論駁斥總統的話:「我們唯一要害怕的,是我們國家對於這場猛烈且致命的流感流行完全沒有準備,同時這個政府的反應實在太慢。」這篇社論回溯了美國股市自大流行開始以來下跌五○%,全球股市以類似程度下跌,以及中國股市幾乎崩盤。

如果我們計算傳染病流行與大流行在下一個百年間對人類的預期代價,那會是與全球氣候變遷的預期代價,屬於同一範疇的等級。(湯森路透)

體育競賽活動、主題樂園,以及購物商場的人數驟降。大多數公開活動都已取消。棒球大聯盟考慮暫停季賽;零售業及公園管理必須解僱已經不足的人手;全國失業率飆升至超過二五%,然而有些產業卻找不到足夠多的合格工人;許多汽車經銷商只在週末開門販賣新車,而他們的服務隔間幾乎都是空的;美國聯邦準備理事會將聯邦基金的利率降到零。

上海及香港的家禽養殖場撲殺了大量家禽,全球的生產商都說在大流行結束之前,沒有理由增加他們的存貨,因為消費量大幅縮減。全球食品供應愈形緊縮,甚至影響到擺在美國超級市場的架上商品。

雖然一些小鎮及鄉下地方大都還未遭到傳染大患的侵襲,但在那一年六月之前的全國調查顯示,大多數人都說他們有認得的人死於上海流感。好幾家報紙每週都會刊登整版因流感過世的當地居民相片。(待續)

※本文摘自《最致命的敵人:人類與殺手及傳染病的戰爭》(春山出版)

關於本書:

一九八一年愛滋病的病例才剛被注意到的時候,作者便參與了美國疾病管制中心的討論會議,本書緊湊精采的故事也由此展開。流行病學家如同偵探一樣,從混沌未明的疾病爆發情況中,搜尋最細微的線索,在資訊還不夠充分的情況下,努力拼湊出可能的疾病感染途徑,並做出適當的決定,提供可用的建議。

作者也從多年的經驗與分析中得知,人類將會不斷面臨一再出現的嚴重傳染病侵襲,早在二○○五年便撰文呼籲要為下一次的大流行做準備。其後不但有一波波的流感疫情,伊波拉病毒與茲卡病毒的疫情也相繼爆發,接著更是目前人類的最大威脅COVID-19突然殺到。

本書初版寫於二○一七年,可說是最接近本次人類存亡危機的警示預言之作,二○二○年三月底添加的新版序言也直接談及COVID-19的威脅。它豐富的故事與完整的說明及建議,不只幫我們重新複習疫情爆發以來陸陸續續學得的傳染病知識,也讓我們建立更整體的認識並指出未來的行動方向。

關於作者:

麥可.歐斯特宏Michael T. Osterholm, PhD, MPH 明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心創始主任、公衛學院麥克奈特校長講座教授,以及前明尼蘇達州流行病學官兼急性病流行病學組組長,是全球知名的流行病學家,曾帶領許多國際上重要的疾病爆發調查,包括食源性疾病、月經棉條與毒性休克症候群的關聯、B型肝炎在醫療照護環境的傳染,以及醫療照護者的HIV感染等。著有《活生生的恐怖:面對即將來臨的生物恐怖主義災難,美國需要知道什麼》(Living Terrors: What America Needs to Know to Survive the Coming Bioterrorist Catastrophe),以及數百篇論文及摘要與專書章節。他曾在《新英格蘭醫學期刊》《自然》《外交事務》《紐約時報》等報章期刊上撰文警告重大傳染疾病的威脅。 馬克.歐雪克 Mark Olshaker 艾美獎紀錄片獲獎人,著有五本小說及十本非虛構作品。他與前FBI探員道格拉斯(John Douglas)合著的《破案神探》(Mindhunter)已改編成Netflix影集;與彼得斯(C. J. Peters)醫師合著的《病毒最前線:出生入死三十年》(Virus Hunter: Thirty Years of Battling Hot Viruses Around the World)名列《紐約時報》年度推薦書單。

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