別讓錯誤觀念影響健康 維生素B12補充指南

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《法華經‧ 信解品第四》:「智慧明一切境界,事物體相分別智,悟解一切生物體,事理會合平等慧。」證嚴上人常於開示中,講述大乾坤的地水火風,對應人體小乾坤內的各種病症。小醫生如我,當然謹遵師教,對於每一個醫學上的疑問,一定要用智慧來探究,也要用科學方法分析各種面向,找出對治疑難雜症的微妙法。大小乾坤皆如是,經由探究人體小乾坤的奧妙,溯源充實生命大智慧,佛學與醫學之間道理互通,浸潤受教其中,常感不可思議。

我曾在精舍志工早會分享長者健康衛教,提到維生素B12 主要從動物性蛋白質中攝取而來,所以素食者容易缺乏B12,建議茹素者要以其他方式適度補充。事後有位志工師姊輾轉傳了一封信到我的手上,裡面寫到:「羅副院長講錯了,吃素食的人不會缺乏維生素B12 !」這個論述讓我嚇了一跳!選擇素食是基於信仰、護生、養生、環保等各種出發點,但茹素者需要建立全面性的健康認知,才不至於因為錯誤的觀念,影響自身健康。另一方面,有感於坊間四處販售標榜著天然養生的各式營養素,但資訊的來源很紛雜,容易混淆大眾視聽,身為醫師,實有必要從醫學科學的角度,與大家好好詳究「素食與維生素B12 缺乏」之間有何關連?而長者為什麼更需要重視維生素B12的流失和補充?希望熟齡以上的茹素族群,都能夠獲取正確的知識,照顧好自己與家人、親友,讓大家安心茹素。

為了上述原因,對於「素食者會不會缺乏維生素B12 ?」這個大哉問,請讓我仔仔細細的說清楚講明白。

過了五十歲就可能缺乏B12

美國醫學學會(Institute of Medicine,IOM) 提到:五十歲以上的人,不論飲食模式為何,都應仰賴補充劑或B12強化食品,來滿足人體對B12 的需求。簡單講,無論素食者或非素食者,邁入五十歲大關後,都要注意補充維生素B12。很多人沒有吃素,年齡大了,受到疾病或是消化系統老化等各種因素影響,照樣缺乏維生素B12。所以不需要為了可能造成維生素B12 缺乏而不吃素。茹素的益處多多,若單為此而作罷,未免有點因小失大。

而在說明如何補充維生素B12 之前,首先來談談它在人體內是怎麼出現的。進食時,口腔會分泌澱粉酶稍微將與動物性蛋白質結合的維生素B12 分離(此時口腔也分泌一種R 蛋白);當含有維生素B12 的蛋白質抵達胃部,胃分泌胃酸,將維生素B12 分離出來,並與R 蛋白結合;結合物再從十二指腸走,又被胰臟酵素(酶)分離;分離後又與內在分子(在胃細胞分泌)結合,並在迴腸附近吸收,進入血液後,再到肝臟貯存。

人體中一般不貯存水溶性維生素,但是有兩種例外,一是B12,另一種是葉酸。而維生素B12 可以在肝臟內儲存四年。這也是為什麼許多上了年紀的長輩缺乏維生素B12 卻不容易被發現的原因。或許正是不易察覺,讓有些人誤以為自己絕不會缺乏。數據已告訴我們,五十歲以上的長者,普遍缺乏B12的比例偏高,只是自己不知道而已。

佛教講因緣、業報,從進食到消化吸收的過程,猶如微觀因果循環,每一個步驟都有功能,少一步,維生素B12就會缺乏,就會影響全局。

請堅定素食 也常規補充B12

不過,這裡有幾個數據可以降低大家對B12 缺乏的焦慮。

一、 我們人體每天會自然流失一微克的維生素B12,所以只要活得夠久,如果沒有補充,一定會缺,時間早晚而已。二、 已知成年人一天要攝取二點四微克維生素B12,那您知道嗎?我們身體儲存了兩千五百微克!一天流失一微克,所以真的夠用很久。一年三百六十五天,堪用七、八年。

近代西方醫學則靠著科學研究來證明B12 的重要性。美國營養學會二○一六年的立場聲明(Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets) 提出,純素者要特別注重維生素B12 的攝取,建議一天需求量為2.4微克(mcg)。而天貝(黃豆製的發酵食品)、海菜、紫菜、螺旋藻、小球藻等食材,都不適宜為維生素B12 充足的來源,因為含量很少。聲明中也提到,動物性來源的維生素B12「具活性」,而植物性來源的維生素B12「不具活性」──醫學上所講不具活性,常常是指類似物、沒有功用的,意謂植物性的維生素B12 來源是不可靠的。

抱持著懷疑繼續查找了《大英百科全書》(Encyclopedia Britannica)、《生物化學原理概論》(Textbook forBiochemistry), 以及住院醫師時期必讀、至今仍不時參考查閱的《內科學》(Harrison’s Principles of Internal Medicine) 後,都指向要靠植物來源獲取維生素B12 大不易。但有沒有例外呢?在一份美國奧勒岡州立大學的研究報告中指出,蘑菇等蕈類,還有在一些發酵的蔬菜、食物,如日本的納豆等,存在著維生素B12。不過,研究學者也表示,光靠攝取這些食物所獲得的量,還是不夠維持我們的健康。

「我吃素,平時吃很多海苔、紅毛苔,這樣不夠嗎?」許多長輩這麼提問。喜歡吃新鮮海藻類和菇類的人,要吃到多少的量才能達標?請營養師幫大家算過了,一個成人每天要吃五碗海苔或是菇類,才有辦法補足二點四微克!

除了這二種食物本身的B12 含量低微,另一個原因為它們是維生素B12類似物(Vitamin B12 analogue),成分相似,但不是,所以沒有活性,沒有生理功效。再者,現在的儀器和技術尚無法檢測出,有活性跟沒活性的區別。若想以維生素B12 類似物來補充,量與品質都有不足。要強調的是,這些都是具備營養價值的好食材,唯無法用之補充維生素B12。

有一位很有趣的病人來看我的門診,他告訴我,讀了一些文獻之後,發現茹素會缺乏維生素B12,決定停素。話聽完我笑著對他說,「你會因為想要喝一口牛奶而養一頭牛嗎?然後萬一那一頭牛還是生不出奶呢?」意思是缺乏維生素B12 是年長者普遍要面對的健康課題,素食或不素食皆然。過了兩週,回診時,他說自己想通了:「這樣好了,我還是不吃肉。」

Dr. Thomas Sowell,”There are no solutions in life. There are only Incremental trade-offs.”我相當敬重的美國經濟學家湯瑪斯·索維爾(Thomas Sowell) 說過,世事沒有完美的解決方案,唯有持續權衡取捨。證嚴上人教導我們,大無明需要大智慧。基於醫生的立場,就是把醫學科學如實表述。

吃素是一件很有意義的美善樂事,海、內外科學研究也證實,素食不僅減低腸胃負擔,更能減少慢性病、降低中風率及罹患心血管疾病與癌症的風險,可是我們也必須正視不能只依靠植物性飲食,要另外找到維生素B12 的可靠來源,而且要常規性補充。

重申一次,我是醫師,我是靜思弟子,我忠於科學實證要把醫學事理講清楚。要不要吃素,每個人要「心頭抓乎定」(閩南語,意謂「心念堅定」),如果決心要吃素,就該了解並學會如何補充營養不足之處。

我和醫療團隊抱持恭敬慎重的心,花了很多時間,查詢海外素食文獻。二○二一年四月發表的臨床營養學研究,經過系統性檢索,過濾了數千篇相關學術文章,揀擇出四十八篇,其中十二篇屬世代追蹤型研究,三十六篇為橫斷型研究,而得出的共同結論是:「依據世界衛生組織 (WHO) 建議,十八歲以上成人每天至少需二點四微克以上維生素B12。」其中八篇提出素食者血液中的維生素B12 含量相關數據,有七篇顯示吃素的人只有零到零點九微克,明顯偏低,只有一篇法國的研究指出吃素的人有二點七微克,沒有缺乏。調出該篇原文細究之,原來是持續補充了強化維生素B12 的植物奶之故。法國有這樣做,沒記錯的話,臺灣並沒有將植物奶品或是其他食品內添加維生素B12。

上人教誨我們要「智慧平齊明事理」。既然缺乏維生素B12 是事實,那想辦法補充就好,不用好像裝做沒看到,也不用為了推素就忽略或避談,好好處理就不會造成問題。

B12強化食品或補充劑 正確補充才有效

至於補充B12 的方式, 一是強化食品(fortified food),像是強化酵母、強化植物奶或穀物等; 一是補充劑(supplements),包含口服與注射。建議長者先到醫院做個抽血檢查,讓醫師評估有沒有缺乏後,或可自行到藥局購買維生素B12 口服營養補充品服用,亦可用注射的。前者中提到的例如「強化酵母」,一定要學會看說明書,了解成分、含量及正確使用方式。或者協助家裡長輩檢視一下,例如有一些大罐裝的,看似實惠,但細看營養標示竟是「每一百公克含0.3 微克」,而每日需求量為2.4 微克,換算下來,等於一天要吞下八百公克!實在太辛苦又不切實際。

但也不是多吃就多補。像說補充劑單方成分有五十微克以上、或是綜合B 群中百分比達12 毫克以上的,一錠應該足夠了。不過要提醒大家,並不是全數服用的都能照單全收。服用一微克,約可吸收百分之五十六,若一次服用一千微克,大概僅百分之一點三能吸收而已,並非呈現正比關係。

曾經遇到有長輩只記得藥劑一天要吃三顆,他很「阿沙力」地早上一起床就拿了三顆做一次吞下去。半年後,回到診間反應吃藥沒效。問他怎麼吃的?

「你叫我吃三顆啊!」醫師正色道:「我跟你說三餐飯前、一次吃一顆啊!」病人竟回應:「做事情不是要乾脆嗎?早上一次吃下去就好了啊!」結果這半年的藥一部分都浪費了。

B12 屬水溶性維生素,一般建議在飯前吃,吸收效果比較好,但若是有腸胃吸收問題或是過敏等情況,亦可請醫師評估是否做出調整。而所謂的「飯前吃」,是指「飯前半小時要吃下去」,不是要張口吃飯前一分鐘才吞藥唷!

注射劑量也是有上限,記住,該分開施打就分開施打,否則只是白忙一場。一次注射十微克,百分之九十七可以吸收。若是一次打了一千微克的話,只有百分之十五可以吸收。所以不要「偷呷步」,這是行不通的,一定要按規矩來服用或施打才有效。

從一開始我們先弄清楚了維生素B12在體內一路的來龍去脈,到現在就可以知道為何缺乏,以及如何不缺乏。有實力健康茹素,勸素推素才更有說服力。

本土研究:茹素較易有維生素B12缺乏性貧血

對於維生素B12 缺乏性貧血,院內也有做以素食者為主要研究對象的本土研究。我們從二○一六至二○二○年的健檢個案中,篩選出一百四十位蛋奶素女性長輩,並與臺大醫院口腔科的門診合作,另外找出一百四十位個案( 二○○七~ 二○一七年),排除蛀牙、牙周病、咬合不正、缺牙等可能影響吸收者,成為健康對照組,比較血紅素(Hb)、紅血球容積(MCV)、血清B12 含量、紅血球數值等。

在二○二一年發表的結論中得知,蛋奶素的長輩裡仍有百分之十一點四會缺維生素B12。美國營養學會二○一六年的立場聲明中提到,每日食用一杯牛奶與一顆蛋,可以滿足蛋奶素者三分之二的維生素B12 需求。假設這些長輩們每天都有吃一顆蛋及一杯牛奶,都還是有這麼多的比例有缺,由此推論純(全)素的長輩,如果沒有補充維生素B12 的話,缺乏比例一定更高。本土研究告訴我們,蛋奶素的長輩,十個裡面就有一個缺乏維生素B12,所以每個人應該要留心。

高齡者缺B12 吃肉也可能貧血

維生素B12 缺乏好像是吃素的人的專利?其實不是。我們知道食物進入消化系統會經過複雜精密的運作過程,才能讓維生素B12完整保留下來。很多人無肉不歡,但高齡者胃酸分泌量降低約三成,年紀大了,生理機能老化,不能吸收的還是不能吸收;有些長輩胰臟功能不好,難以正常分泌胰蛋白酶,同樣無法把維生素B12 釋放出來。在輸送抵達肝臟之前,沿途有一些輔酶或酵素,正如佛法裡講的因緣和合,缺一不可。《妙法蓮華經.方便品》:「如是因、如是緣、如是果、如是報、如是本末究竟。」循此一番關係探源,當可明白,維生素B12缺乏不是茹素者專門會遇到的問題,但的確會因為攝取來源較少,發生的機率較高,即早補充就好解決。

維生素B12 只要在代謝過程,有一步出差錯,都可以引發貧血,所以每一個步驟( 因緣) 都一樣重要,可以造成如是果報,「如是本末究竟」,真是「眾生平等」啊!而造成缺乏維生素B12 的危險因子可簡單區分為兩大類:

一、飲食不足型(Dietary deficiency):像是以植物性食物為主的素食者、年歲大了而胃酸分泌量減少的長者,或是酗酒的人。二、吸收不良型(Malabsorption):像是長期使用特定的胃藥或血糖藥,一、兩個月沒有關係,有的一天吃一顆、一吃就超過一年的。臺灣四種常見的胃藥,皆易導致人體維生素B12 缺乏。還有一種降血糖藥Metformin(二甲雙胍),臺灣有近半數的糖尿病病人在使用,超過四個月,常引發維生素B12缺乏。這與吃不吃素,完全沒有關係。

另外就是手術切除胃部的人,或是自體免疫等缺乏胃內在因子的人。還有因腸胃吸收不好、或是基因缺陷,導致無法分泌消化和輸送過程中需要的基因、輔酶與助酶。

由此可知,造成維生素B12 缺乏的危險因子非常多,茹素僅是其中一個比較小的因子。反覆辨析論證述及至此,無非是想告訴大家: 發心茹素誠可貴,帶著正知正見才能為健康把關,才能歡喜長久力行。

維生素B12缺乏 小心引發神經系統疾病

維生素B12 缺乏的臨床表現,包含頭暈或眩暈、感覺異常(嘴巴燒灼/四肢麻木/刺痛感)、認知功能減損、步態不穩、情緒不穩、萎縮性舌炎等。兩個月前,有一對老夫妻,太太有糖尿病,一直有在口服前面提過的降血糖藥物(Metformin)控制病情,也有在運動健身,因為她不喜肉類,所以先生也跟著很少攝取動物性蛋白質。有一陣子她出現步態不穩,感到奇怪,照理講身體狀態保持得很好的。而先生本是彬彬有禮的紳士,卻莫名出現情緒不穩,與向來相處和睦的太太不時吵架,甚至出現疑似失智的失序行為,某次搭火車到站時因當眾做出不雅舉動,被消防局救護車送到醫院。經高齡整合照護科許晉譯醫師仔細診察,夫婦倆皆為維生素B12 缺乏引發的神經系統疾病。長者健康,不可輕忽。

維生素B12 缺乏除了會造成大球性貧血等血液系統的疾病,還有周邊神經疾病、亞急性合併脊髓退化症、認知能力減退、憂鬱、聽力減退或異常等神經系統的疾病。

年長者要預防,卻也不是就不會發生在年紀輕的人身上。前陣子有個少年郎,來診間已經癱在那裡。明明才二十出頭,卻有脊椎退化情形,照了核磁共振後發現還有比較高的鈣化現象。亞急性合併脊髓退化症,是由於某種生血因子和維生素B12 缺乏引起的脊髓神經病變。排除所有可能性,覺有蹊蹺,疑似濫用藥物。小伙子本來不承認,我忍不住跟他挑明,「年輕人,這裡不是法院,我也不是法官,沒有要審理誰。來這邊要講真話,你到醫院還講假話就會死掉。為什麼?因為我是根據你的陳述來下判斷治療。」他才吐實,參加派對常常與一堆人吸食笑氣(Nitrousoxide)。長期使用笑氣抑制了活性維生素B12 的生成,進而造成維生素B12缺乏的神經系統病變,以致他現在笑不出來了。

維生素B12 缺乏是可以治療的,但也和所有的疾病一樣,拖太久、病症太嚴重,仍有可能救不回來。治療的方式就是前面提過的,以高劑量口服劑或是注射的方式補充,依治療的需求決定治療期程。

五十歲以上每五年抽血檢測B12是否缺乏最後做個總結:不管飲食型態,五十歲以上的熟齡族群,需每隔五年抽血檢測維生素B12 是否缺乏。而補充劑及強化食品是可靠的來源(無法單靠植物性飲食取得),應透過分段補充、空腹服用的方式攝取補足。

素食素心有益常保身心健康,注意補充維生素B12 等容易缺乏的部分即可,更明確來說,年過半百的朋友們,包括我在內,都要適時補充,照顧好自己。《無量義經》:「分別病相,曉了藥性,隨病授藥,令眾樂服。」願盡我高齡健康照護專業之力,希望幫助大家對維生素B12 都比較了然於心,不要被外面一些太籠統的說法影響,放心茹素,優活慢老。

口述/羅慶徽 花蓮慈濟醫院副院長;整理/洪靜茹、曾慶方

本文為「人醫心傳」第216期授權刊登