司法精神病院不能陳義過高

楊添圍

近日幾起社會案件,再度涉及精神疾病與犯罪議題,雖逢台灣大選前夕,依舊在司法界與精神醫學社群裡,引起不小的波瀾與討論。精神疾病犯罪者的處遇,自然是熱門話題,而司法精神病院的設立與否,又浮現檯面。

司法精神病院的設立,在各國相當普遍,也根據各國制度而有所差異,但其原因與目的,當然是精神疾病犯罪者必須有特殊設計的精神醫療處遇處所,不僅是這些個案須要更多醫療以外的協助,例如戒護管制、再犯追蹤以及社政、司法系統連結,進行犯罪預防與社區復歸,更是個案需要強度更高的精神醫療,甚或是更長期的治療期間,以治療與處遇複雜的精神疾病犯罪者。

當然,許多國家有各項擴充性功能,例如,作為司法鑑定的留置觀察處所,協助精神鑑定所需資訊和流程,又如作為偵查審判程序中,先期治療或留置的場所。當然,司法精神病院更可以成為精神醫療與犯罪防治的主要研究和實踐場所,成為處遇這類特殊個案的領航者。

精神醫療不是犯罪防治萬靈丹

但是,八零年代積極設立的精神專科醫療機構與綜合醫院精神醫療科系,卻提供了高密度而且高可近性的精神醫療網絡服務,足可稱為台灣重要的國家成就。

或許由於高密度且高可近性的精神醫療網絡服務,半數屬於公立醫療院所,近全數為全民健保體系所涵蓋,因此,台灣的精神醫療體系,不同於其他國家,在犯罪防治與處遇中,扮演相當吃重的腳色,換言之,幾乎是醫療體系中「社會責任」的主要承擔者。

如果單看法務部每年近200人的監護處分,多半是在精神醫療機構中執行,或許會認為,這對於臨床醫療,不該是很大的負荷。但是,外人可能不知道,每年數千人計的家暴性加害人的精神治療,性侵害加害人的處遇,許多也是由精神醫療機構負責。

再看,毒品緩起訴戒癮治療,在107年新案人數已經超過7000人,108年預計將超過8000人,常年的門診治療,也是集中在精神醫療機構進行。

而2020年大選結束,3月開始,酒駕而吊銷駕照重新考照時,可能經過評估,診斷酒癮而須接受酒癮治療,預計將會有2000人以上,則須經過精神醫療治療酒癮後,才能報考駕照。無怪乎,之前,跟蹤騷擾防治法制定時,非醫療專業的警政單位,竟然主張,跟蹤騷擾者應該接受精神治療,以為防治手段。彷彿,精神醫療在台灣,已經發展成犯罪防治的萬靈丹。

精神醫療院不是功德院

台灣精神醫療曾經在經濟學人智庫專案亞太國家評比裡,勇奪第三,僅次於政府高度投入而資源豐富的紐西蘭與澳洲。保守的說,台灣至少位居亞太平均水準之上,既使如此,卻仍然無法避免許多難以解決的窘境。

在監護處分(因精神障礙而減輕責任或無罪,而受強制治療)以非健保之公務預算支應時期,曾發生受監護人發生生理疾病,接受手術治療,主責司法機關因受監護人非精神治療,不給付醫療費用,之後由醫院社服救助支應的狀況。2013年健保將受刑人受處分人納入,解決了前述醫療費用支出的問題,卻加劇另一種效應。畢竟,健保是疾病治療與醫療支出總量管制的設計,不是用來防治犯罪或再犯,不能忽略住院治療的期限與適切性。

另一方面,身體疾病,人口老化的因素,也同樣會出現精神疾病犯罪者身上,更增加醫療照護的複雜與難度。其他的各種犯罪類型處遇,如家暴性侵、成癮戒治,可稱為精神醫療的急重症,更不可能達到收支平衡,甚至於比一般精神醫療,還要付出更多人力與成本。因此,犯罪防治業務逐漸加重,公立精神醫療機構更必須仰賴公務預算挹注,私人精神醫療機構與綜合醫院的精神醫療則以其他醫療收入補貼,醫院畢竟不是功德院,精神醫療的存續必須政策支持或管理階層容忍。

直言之,台灣經驗如此,各國經驗也如此。精神醫療相關的司法處遇,混入必須永續經營或自負盈虧的一般精神醫療,沒有專人、專款和固定資源,勢必會產生互相排擠的結果,兩敗俱傷。這些各國經驗與教訓,早已多次出現政府相關部門的出國或研究報告裡,何須再度開會或研商?因而,精神醫療的「社會責任」,已成為醫院的「成本負擔」和「管理負擔」。

我們需要什麼樣的司法精神病院

精神疾病犯罪者,同樣面臨老化、生理狀況衰退、疾病的議題。因此,司法精神病院,在設計上,應該是一家雖然收治精神疾病犯罪者為主的機構,但是,卻必須有尚稱完備的各科醫療能力,簡言之,應該是一家小型綜合醫院的建置。退而求其次,至少要有暢通的生理疾病後送系統。

同樣的,這裡應該有完善的戒護系統,因為精神疾病犯罪者,有高比率的人格特質,會挑戰秩序與權威,破壞規則與界限。這些樣態,並不是精神醫療機構的保全或人員,可以應對的狀況。無論是法務部主導或衛生福利部主責,只要安全問題成為兩個部會切割的爭點,司法精神病院的設立就毫無意義。

筆者更加期待,機構裡對於再犯追蹤以及社政、司法系統連結,可以有充足的人力,再者,作為理想的司法鑑定留置觀察處所,以優化精神鑑定,又可以成為偵查審判程序中,先期治療或留置的場所。

司法精神病院如果成為精神醫療與犯罪防治的主要研究與實踐場所,成為處遇特殊個案的領航者,那更是多少實務工作與研究者的理想。

但是,佛洛伊德告訴我們,過於理想化終將無法實現而遭致惡果,俗世生活仍須臣服於現實原則。當限制人身自由的有期徒刑與拘役,換取自由的易科罰金,至少要1日1000元時,併有精神疾病的犯罪人,如果長期在精神醫療機構住院,全民健康保險只需要支付1天816點(1點通常低於1元)的包裹式「慢性精神病房住院照護費」,就可以享受吃到飽的醫師診察、護理照護以及精神醫療專業人員協助,這樣的最終解決方案,豈不是更物超所值?

那麼,我們又何必傷腦筋去籌設司法精神病院呢?!

※作者為台灣司法精神醫學會常務理事、台灣精神醫學會常務理事

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