如何避免疫苗注射烏龍事件？指揮中心：落實「3讀5對」8大步驟

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今(28)傳出新北恩主公醫院讓25名民眾接種未稀釋的BNT原液，中央流行疫情指揮中心對此表示，BNT疫苗接種程序與其他廠牌的COVID-19疫苗不同，因此疫苗接種相關工作人員接種疫苗時務必落實「三讀五對原則」（三讀：取藥時、給藥時、歸藥時必須核對；五對：藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量），避免接種誤失發生。

指揮中心說明，新北市衛生局昨(27)日通報，新北恩主公醫院所於當日執行BNT接種作業時，發現疫苗消耗數量異常，經該院所調查，共25人接種未稀釋的BNT疫苗。經恩主公醫院所提供的調查報告表示，本次疫苗接種異常事件經初步調查，係因值班人員將未開封的25瓶BNT疫苗，誤判為接種後的剩餘劑量，故以未稀釋的疫苗原液每瓶各抽取0.3ml提供民眾接種，導致此次異常接種事件。而稍早恩主公醫院表示，因未稀釋的原液與稀釋後的外觀並無不同，加上瓶上塑膠蓋脫落，才會導致施打人員有此誤判。

指揮中心指出，恩主公醫院已於當日緊急通知該25位民眾，進行後續追蹤關懷以及相關醫療處置。針對本次接種異常事件，新北市衛生局已暫停該院所的接種作業，並進行事件調查及實地查核，以確認該院所接種流程。後續於完善疫苗接種相關工作人員的各項教育訓練，並建立改善及預防措施後，再行評估該院所是否繼續提供COVID-19疫苗接種服務。

指揮中心表示，有關民眾因合約醫療院所不慎接種超過疫苗規範劑量之異常接種事件，依據該疫苗臨床試驗及國際(英國及美國)相關指引顯示，大部分為接種後產生可能出現較明顯局部或全身性反應(如接種部位疼痛、紅腫等常見副作用)，惟尚未發現嚴重不良反應。另針對mRNA疫苗接種後可能發生之心肌炎及心包膜炎，大部分發生於接種後約7天，且接種第二劑發生機率較第一劑高。

指揮中心進一步表示，目前針對該等個案，已由新北市衛生局持續督導該院所進行追蹤關懷民眾身體狀況，如出現不適症狀務必協助就醫。指揮中心強調，BNT疫苗接種程序與其他廠牌的COVID-19疫苗不同，合約醫療院所的疫苗接種相關工作人員應熟稔準備、稀釋及接種等各項操作程序，接種疫苗時務必落實「三讀五對原則」（三讀：取藥時、給藥時、歸藥時必須核對；五對：藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量），以避免接種誤失發生。

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