寫在小燈泡案更一審之後:當資源日漸稀少,精神科醫師如何得到喘息?

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文:陳璿丞(精神科醫師)

最近的更一審後,小燈炮的媽媽王婉諭在她的臉書上寫了這麼一段話:

由於精神醫療團隊人力缺乏,非但無法協助精神障礙者復健,監所的環境反讓其身心狀態惡化,而管理人員亦無法分辨其病情變化,常被視為違抗規範遭到違紀處分,甚至單獨監禁、使用戒具,嚴重違反身心障礙者權利公約(CRPD)第14條、第15條等相關規定,核有違失。

可見,我們把身心障礙罪犯關進監獄後,不但無法矯正過失,反而讓他們病情惡化,讓他們出獄後更加危險。

還有這一陣子許多的精神科相關的故事,無論是電視劇《我們與惡的距離》、龍發堂的事件、林奕含的小說、還有電玩《還願》裡的兒少……都可以看到有精神科、心理健康的議題。即使21世紀已經快要過五分之一了,為什麼精神醫療看起來還是那麼的原始?

只要對於精神醫療資源有認知的讀者,多會說出像王女士的話:「因為精神醫療團隊人力缺乏……」然而,精神醫療團隊人力缺乏的情況不僅發生在監所,在一般的場域裡也是嚴重的不足。無論是全國各地的自殺關懷員,還是各縣市的心理衛生中心人員等等,人不夠、錢也不到位。

筆者先前在其他媒體的投書就寫道:

根據心口司「106年至110年國民心理健康第二期計畫核定本」裡的描述:目前政府給予的預算低落,平均每人精神健康預算26.51元新台幣,僅世界衛生組織統計全世界精神健康支出平均的一半還不到。

因為我們不能好好地治療精神病友,所以當他們犯罪後沒有有效的治療、沒有真的無期徒刑,法律也沒有配套以支持一輩子完整的治療。所以我們要判他死刑。先不論廢死的議題,現代的精神醫療已經走了很長很遠了,但顯然還不夠好。我們還在大腦這個最複雜的器官中摸索。雖然很努力了,但還有很多想做的、想突破的。

最近一位筆者工作醫院的前輩說出了一段話:「這些上新聞的病人都是有治療過的……有人說:『給你們精神科治療完,還不是出來砍人?』」這句話聽起來很令人難過,有些時候是病人不願意吃藥,或是健保上副作用少的長效針劑藥價偏高;有媒體報導健保10大最花錢疾病,思覺失調症榜上有名,醫師也不敢開太多,怕健保核銷;而原廠抗憂鬱劑如百憂解,則因給付過低退出台灣。

其實不僅是一般民眾歧視精神科,造成沒有正確就醫;甚至就在醫師之間,對於精神科也覺得不是科學的一部分,還有人會說是「表單科」、「只會出一張嘴的科」。

上述醫院的前輩還說了一個詞叫「psychiatrist identity crisis」,更是引起我的好奇。精神科醫師究竟有沒有認同危機?

在2012年起,在歐美的大型醫學期刊如《Lancet》,還有近日的《新英格蘭醫學雜誌》[1]也討論了這個議題。究竟我們需不需要精神科醫師?還有,精神科醫師應該要做些什麼?

精神科相關的藥物從1950年代的大爆發,一直到90年代後,最近20年都沒有什麼重大的突破。我們從20世紀初在有Emil Kraepelin醫師開始紀錄思覺失調症後,加以分類才有現代精神醫學的誕生。因為在50、60年代以前,沒有有效的藥物,都是以精神分析為主的治療。大眾會有精神科醫師就是「讓病人躺在躺椅上、聽病人說故事」的想像。而這個想像自從藥物出現後,就轉到心理治療師身上了。

現在大眾多覺得精神科醫師就只會開藥,其他醫師同業可能覺得精神科出一張嘴、是表單科,只有一堆問卷,沒有像是抽血、CT、X光、MRI等明確證據。加上社會大眾的歧視,因此有相關困擾的患者可能會去家醫科或是神經科就診,直接選擇跳過精神科。

上述這些不是只有台灣才有的情況,美國的精神科住院醫師年年下降[2],英國的也是。醫師們不想走精神科了,沒錢、沒資源,還要面對醫師團體的歧視,病人的治癒之路漫長,感受不到成就。

為什麼我們還是需要精神科醫師?

而後George Dawson,一位在美執業35年的精神科醫師,寫了這篇〈There Is No Identity Crisis in Psychiatry〉,來回應今(2019)年10月初在《新英格蘭醫學雜誌》上刊登講述精神科醫師認同危機的文章。綜觀這些討論,再結合台灣的現況,可以回答「為什麼我們還是需要精神科」。

精神科是站在科學、法律、心理學、人文、社會的交叉點。我們一直以來就是站在中間,或許過去一直往精神藥理學靠攏,以為只要有藥物就可以解決一切,然而精神醫學不僅僅是單純的科學,治療也非單純的基礎研究。所有的醫學,都有醫病關係、人和人之間、還有法律的問題。只是精神科的佔比更大,更耗精力。

但是精神醫學仍然是科學的一部分,我們也講究證據、也有嚴謹的實驗設計。雖然neuroscience的發展很慢,但是仍然有在前進。美國的某些精神科醫師,也有團體要求把神經科學列入住院醫師訓練,甚至開發出免費而詳細的課程給精神科醫師們進修。

近日,台灣修正心理師法讓心理師可以做網路的心理治療,那精神科醫師呢?我們也可以提供個案精神衛教、提升個案動機,或是使用有實證的認知行為治療,甚至精神分析也都有療效。任何對個案有幫助的治療,不都是精神科醫師可以執行的嗎?為什麼這立法的過程沒有考慮精神科醫師呢?

除了治療之外,還有精神復健。漫長的復健之路當中,心理障礙的復健資源有沒有什麼單位也可以把精神科列入討論?還有越來越嚴重的成癮問題,不論是藥物或是行為上的(如網路成癮)。

的確,精神科醫師給人的印象就是開立藥物,但是制定治療計畫,知道哪些治療是有實證上的效果、哪些沒有,哪個人適合做什麼治療,他身邊有什麼資源。還有一些非藥物的新型治療或是檢查,也需要有人去做統整。而精神科醫師,正是一直站在各個領域的交叉點上,和社會互動著。

科普心理學家海苔熊的一篇文章中寫道:

那是一種「我不管怎麼樣做都不會變好、不論如何努力都不會被接納」的無望。

這樣的無望,存在於王婉諭女士對於社會安全網的無望,或是《我們與惡的距離》中王赦律師的絕望大喊:「把人給殺了就能夠解決一切了?」

病人面對復健長路、科學家面對大腦複雜難解、醫師沉重的無力感、政府財政的難處……我不是法律、也不是政策專家。選舉要到了,這次,有精神科醫師、有醫改人士、有對社會安全網為主要求的王女士,希望都可以當選,替整個社會的心理健康、社會安全網再爭取更多的資源。也希望精神科醫師可以在日漸稀少的資源下,得到喘息。

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