【專文】二O三O健保大限

文/張鴻仁(前健保局總經理)
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我大膽的預測說2030年是健保大限,前提是整個社會還在用傳統思考在想健保,什麼叫做傳統思考?
首先,就是「遇漲則反」,我們的民眾很有趣,只要漲價先反對再說,更有趣的是政府也一樣,不喜歡漲價,台灣公立醫院的破舊,很多人沒感覺,我不點名了,因為我看過日本、美國、瑞士、德國、加拿大、澳洲、紐西蘭的醫院,我們的醫院真的「差粉多」,長期營養不良、不投資,再撐十年,就是英國上世紀末的破敗景象。我們前面說過英國後來不知花了多少兆元,十年後才恢復生氣,亦由低支出國變成高支出國。全世界沒有低支出國,可以長期有效、質優的辦理全民健保的,我沒有把握未來會有第二個李明亮及第二個楊志良,不過我們漲個價,真的需要這樣嗎?我們在反抗什麼?
其次,很多人說,因為醫院把我們的錢都A走了,這樣想的人還不少,我們來看統計,2018年,最賺錢的二十家醫院(只計醫務收入,股利、停車場、美食街都不計),2017、2018合計不過賺了八十億左右,連「茅山道士」電子代工業的毛利率304%還不如,獲利這麼低,為什麼我們覺得錢都被這些醫院「A走了」?2015年自由時報以「支出破兆,肥了醫院」為題,大作文章,不過已經是五年前的往事了。

退休潮

我生於1956年,剛好是戰後嬰兒潮的中間,我的前輩1955年以前出生的,都已屆退休年齡,通常外科要體力,所以封刀早,退休後看診的當然不少,但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費,脫離健保體系的醫院。我六十歲之後,班上同學已經有一些人退休,開始雲遊天下,明年六十五歲,在公立醫院會全數退下,十年後,我相信我的同學,如果還在看診,應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者,2030年剛好屆齡退休,我們以那年為基準,說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師,大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力,而是這一個世代早就不跟社會計較,不計較超低診察費,所以用性價比而言,這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了,接下來就沒有了,沒有願意用這種低價奉獻的好醫師?當然不是,永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻,但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。

2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師,在2030年滿六十五歲都會退出江湖,所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單,怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群,每天做牛做馬,犧牲奉獻,卻連房子都買不起,然後社會期待他們安心看病,開刀不出錯!所以我鐵口直斷2030年健保大漲,在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機,在處理的過程中,社會上主流的民意對醫界是正面的,那麼危機可能暫時不會來到;如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼,那麼,還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息,就是健保其實是個爛制度,政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員,然後製造健保便宜又好的假象,這個看法有沒有道理?當然有,尤其對年輕醫生… 醫學生非常有說服力,只是在醫師用腳投票之前,在戰後二十年內出生的這個世代,還是看病主力時,問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成「五大皆空」,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波天下何處無芳草,走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣,沒有公平合理的待遇,要求醫護人員做牛做馬,一定不可能,這是我的預測。能考上醫學院的人,頭腦都很好,沒有生存問題,只有選擇做什麼的問題,而最容易用腳投票的,當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢,愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀,不能領美元,至少領人民幣,怎麼會有很多人只領台幣還要受氣?我講的太直接嗎?一個高級知識分子,社會長期壓低他們的價值,而希望這群人永遠當大家的僕人?您真的覺得這是合理的期望?

看一次病應該付多少錢?
很多醫師一個診次(三小時),可以看五十個病患,有人犧牲吃飯時間看到午餐後,可以超過百人,這其中,最多是拿藥,非常簡單的診療,這是簡單型;在基層,感冒、腸胃不舒服最常見,流感流行,內兒科、耳鼻喉科擠滿病人,一個晚上,幾十個上百個病人不少見,但是2020的武漢肺炎一流行,大家突然都不敢隨便上醫院,感冒自己處理不是壞事,全世界大部分地方皆如此。所以如果未來,大部分醫生看診,複雜型例如:不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻,看診時平均要二十至三十分鐘,那麼一個診次,十個人就很多了,這時候,難道診察費不應是一千元以上?

醫護人員這些主要成本都是倍數起跳,健保費當然要加倍!不過,漲一倍聽起來很可怕,但是漲價之後,台灣依舊全球最便宜,那麼到底是哪裡出錯?

健保費率為什麼需要加倍?

首先,未來的醫師需要兩倍的預算以上,才能滿足民眾的基本需求,第一,醫師已經開始通用《勞基法》,所以到了時間,不是加班費加倍,就是人力加倍,其次,醫師診察費,不可能還是二百多元,我估計,至少漲五倍,但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師,要追隨許金川醫師做超音波,難道超音波的健保給付不該漲幾千元?魏福全院士是個特例,但是接生、手術,我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價?
所以說,光是醫師的成本就至少要好幾倍,那護理人員呢?護理人員的問題主要是護病比太低,也就是一個護士要照顧的病人太多,我去年接受了一個小手術,住了三天,仔細觀察了護理人員的辛苦,她們一接班就像作戰一般,八個小時一分鐘都無法休息,還要交接班、寫病歷、做報告,到了小夜… 大夜,大家都希望平安,只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患,人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低,所以有陪病文化,人手不足靠家屬、靠外勞,歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行,人力也是兩倍以上起跳。除了護病比,我認為護理人員的薪水太低,低多少?新進人員至少要調百分之五十,有經驗的資深同仁應該加倍,還有全球超低的病房費,一天五百多元,用美元算也不貴。其他各種手術,需專業人員操作的檢查,沒有多少是合理的,所以,成本增加超過一倍,健保費當然要漲一倍。

我們在前面的一章節分析過,全民健保的便宜,是來自於贏在起跑點,在上世紀開辦時,沒有多花錢就完成全民納保,同時領先全球採用大數據管理,每年省數百億至千億,加上總額預算的管制,二十年下來,基期加上成長率的複利率,雙重效應下,我們少花了幾兆元。單以今年來看,用韓國為標桿GDP 8.1%左右,2020年我們應該多支出九千億,那要漲多少才夠,我認為五年要多花一兆以上,健保費率要翻倍,您一定想,這怎麼可能?漲個5%、10%就吵翻天,怎麼有可能翻兩倍?我同意,所以我說2030保大限,因為要說服國人接受漲價,難上加難,所以嘜憨了!子孫自有子孫福!

漲多少才叫做大漲?

這個世代的台灣人,沒有經歷過健保費大漲,所以我們先來看看美國,下圖(圖13)是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形,以家庭費率為例,1999年大約六千美元,2018年已逼近兩萬美元,如果用台美國民所得和物價指數來調整,以五比一來看台灣,根據中央健保署的統計2018年,受雇者平均投保薪資四萬三千左右,雇主負擔百分之七十,受雇者負擔百分之三十,如以一家四口計算,每年大約三萬也就是約一千美元。

圖13美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形圖/擷自《二O三O健保大限》,印刻出版

許多有在海外就醫經驗的人都知道,台灣醫療費用的便宜,不是算百分比的,而是算倍的,同樣的金額,在海外就是用美元、歐元、英鎊計算,這麼大的差距,十年後要補足缺口,基本上健保費至少要漲一倍以上!您一定說:「有沒有開玩笑?漲百分之五就幾萬人上街頭,所有Call-in罵翻,怎麼可能漲一倍?」
我今天寫這段話,並不是要教政府如何漲價,而是說從2020年,保費沒有加倍,到了2030年會找不到醫生和護士,到時全民健保自動崩潰,大家回到上世紀的八O年代,自己吃自己!或是健保「勞保化」。

公立醫院崩解

長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題?首先是公立醫療體系,上世紀的1970、1980年代,我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師,分享過一個有名的故事,他本身是急重診的專科,長年服務在台北榮總,他說:「從實習醫師到主任數十年如一日,救護車的聲音只有一種,由遠而近,然後停止,然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天,救護車由遠而近,然後呼嘯而過,逐漸遠去。他說:「這一輩子,沒有感覺更大的挫折,空有一身功夫,病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院,到了1980年代已經爛到不行,其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈,需要先投資要買新設備,請來好的醫生,所以要先虧,做出名聲之後,病患回流,醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九O年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難,政府不會先給一大筆錢,不過,長話短說,唐院長由於急重診的能力,加上管理的天分,在短短的幾年內,把宜蘭醫院起死回生,現在是陽明大學的附設醫院,是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說,曾經有大約二十年的時間,公立醫院都很爛,原因是「低薪,缺乏投資」,那個時代是私人醫院大幅成長的時代,因為台灣開始經濟成長,需求就上來,供不應求,民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價,所以那個時代的醫療就「二級化」。

兩級化

各位有沒有發覺,過去十年來,自費項目愈來愈多?這兩年有一種很夯的血糖測量儀,亞培的瞬感(Freestyle Libre),可以連續測十四天,用貼的,不必扎針,全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣,可以用十四天的產品,在電子業非常流行,大家都是去日本或香港帶回來的,這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場,所以新產品先在中日韓星港上市,東南亞經濟起飛之後,我們還要排在後面,而更大的影響是健保勞保化。
勞保化,這是什麼意思?就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞,很像當年的勞保單,要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度,就是大鍋飯,菜不要太好,餓不死就好,想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度,在於分享,然而民主國家,人民當家作主,我只有一票,花了這麻多篇幅在說明一件事,就是未來如果長期營養不良,那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣,房舍老舊、人才出走,以保險的角度看,就是勞保化,這個名詞是形容如同1980年代勞保時期,許多私人醫院都會對病患說:「勞保的用藥比較不好,你要不要自費?」

侯署長愛說笑

曾任衛生署署長,現任新光醫院院長,骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話:「有一個病患去就診減肥,醫師開了藥之後,他每天作夢,都夢見在追美女,幾個星期下來就瘦了!這個病患的朋友聽到這麼有效,也去求診,但是作的夢不一樣,他每天夢見被怪獸追,幾個星期下來,也瘦了!第二個病患就問醫師,為什麼和他朋友作的夢不同?醫師回答他說:『你的朋友用的是自費,你的是健保,效果雖然相同,但是感覺差很多!』」
不過如果不只是感覺差一點呢?大家知道到今天,健保只給付傳統鼻胃管,材質好一點的要自費?這才多少錢?我們摳了二十幾年,什麼現象都有,未來醫師在手術室還要備電鍋,所有口罩重複使用,比較省?別說笑了。

我的結論是,全民健保不會倒,但是會勞保化,台灣未來變成二級化,有錢人自費用好的藥、好的材料,付不起的用次級品,一樣有效,維持低保費,如果輕病看診再管制的嚴一點,會比較像「台式的新加坡制」,優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少,因為大部分花自己的錢。

戰爭尚未結束

這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束。—溫斯頓.邱吉爾
(This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill)

2020年4月28日,抗疫指揮官陳時中在指揮中心請媒體記者吃龜苓膏,慶祝「三零」—連續三天零確診,同時連續十六天零本土病例,以及零社區傳播。當天,我在植物園,一群大砲級的攝影愛好者,在捕捉春鳥的鏡頭,剛整修完的南海學園到處是家長帶著小朋友,許多餐廳人氣回籠,我在一間大飯店的餐廳,看到一家似乎沒有訂位而被服務人員請走的父親,一臉訝異的表情,似乎是說「怎麼會客滿」。
2003年參與過抗煞的同仁,都記得當年我們太早宣布三零,之後和平醫院封院的黑暗歷史。我剛好讀到比爾蓋茲對這次的疫情投書《經濟學人雜誌》(The Economist)。最後他引用了邱吉爾在二次世界大戰第一次打敗德軍時的名言:「這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束。」
台灣抗疫團隊先發投手陳時中投滿六局,已經取得了勝投候選人的資格;不過,誠如美國棒球名人尤吉.貝拉(Yogi Berra)所說:「在比賽結束之前,都不算結束!」在棒球賽中,現在很像我們以3:0領先對手,但是抗疫的戰爭,不論先發、中繼或終結者,隨時會被打爆,一個失投、一個失誤、一個運氣不好,立刻翻盤。

而二十五歲的全民健保,在世界的歷史上,還非常年輕。我們苦熬了這麼久,拿到許多「世界第一」,而接下來會怎麼樣?我沒有答案,如同這次的武漢肺炎,今年夏天會平靜下來?秋天再捲土重來?只有天知道!

※本文轉載自《二O三O健保大限》一書(印刻出版2020年6月)

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