【專文】歲末新年回首看新冠

2020年1月，新冠病毒的降臨，全世界風雲變色。迄今已經有超過175萬人喪生，悲慘的醫療保健受到破壞，超過十億兒童的教育暫停，大學也隨之關閉，數以千萬計的人面臨經濟困難，變種的新病毒使得日本甚至鎖國一個月來做因應。新冠大流行的陰影將長期存在，新冠仍將是我們在2021年面臨的眾多挑戰之最。科學家從未像現在這樣動員過，著名的醫學期刊The Lancet 傾全力以專業眼光從醫學人文的角度推出系列的報導，對新冠在每個人生活的方方面面影響之大，可以說前所未見。

一年來，我引述了世界最重要的醫學家、科學家及人文學家的觀點，寫了將近80篇的報導。值此歲末，回首新冠災難，我們可以從中學習到的功課，絕不是只有等待有效的疫苗做為萬靈丹來奢望結束這一場浩劫；而是更要從人的價值、生命的意義與尊嚴進行全面地省思。做為苦難倖存者的我們，有甚麼可以講述給孩子們聽的故事呢？

您想要哪位醫生上船？

在新冠的故事中，每天在凶惡的病毒威脅下必須打起精神、強作鎮定，把頭埋入虎口的醫護人員，必然是感受最深的。就像戰火之下，軍人不能逃跑；警匪槍戰，警察不能退縮；大火吞噬下，消防隊員不能躲避；面對卑劣或學習遲緩的學生，教師仍要耐心善誘。醫護人員面對新冠，更不能擅離崗位。馬里蘭州愛丁堡皇家醫院的安德魯·坦比拉賈博士（Andrew L. Tambyraja） 在《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）發表的〈新秩序，新希望〉（New Order, New Hope） 探觸了一個醫師這個行業極吸引人的問題，也是醫療分工越來越細的今天，醫學新兵必須面對的課題。他說，他曾經對手術室實習的醫學生提出一個問題 : 「倘若即將來臨的巨洪將摧毀地球及其居民。你有一艘保護人類文明的大船。這裡可容納100位世界公民和5位醫生。您想要哪位醫生上船？」當然，對那些心裡只叨唸考慮著「五大皆空」的醫學生，他是不削去思索這樣的問題的。

做最有價值的人？還是最有「價格」的人

我們寧願預想所有的醫學生都是一些最聰明的人，他們才開始行醫，考慮的是自己在醫療機構中，如何成為最有價值的成員——可以被託負、被敬重，可以確保人類健康未來的醫生；而不是成為最有「價格」的人。「大船假設」提出之後，「經過短暫的猶豫之後，船上的幾個座位很快就一一安排了：大家你言言我一句地任命了急診醫師，家庭醫生，麻醉師，外科醫師，內科醫師，甚至是整形外科醫生。」此時，做為老師的坦比拉賈博士通常會打斷說：「一旦洪水消退，你就必須確保倖存者能重新居住在新世界中。」大家考慮暴風雨後的平靜，婦科醫生和兒科醫生的「價值」突然飆升。當這艘船準備航行時，老師又突然問道：「如果發生從未遇到過的傳染病引起的新病怎麼辦？」 忽然，一位年輕而有遠見的人會建議給流行病學家一件救生衣。沒錯！人要健康有生活品質地活著，必須要有各科的醫師一起努力才能幫上忙。而一旦人類面對這如鬼魅一般無影無蹤，說來就來，還會變形隱形的可怕病毒，不僅殺人於無形，而且會毀壞人心，使人彼此猜忌仇恨。此時，人們對醫學醫療的期待，便迅速地後退到只要「活命」就好的要求。

身處在這一代最大的全球醫療危機中

新冠戰役，使得公共衛生學家和流行病學家、免疫學家及感染科、胸肺科醫師，成為自1900年大瘟疫以來，受到空前的重視的科學家。（參閱拙作，〈台大公衛系熱門起來的啟示〉）。坦比拉賈博士說 : 「目前尚不清楚我的『大船』假設情景是否會再次出現，但顯然我們需要對未來的醫學生進行醫療生態現代化的再教育。」在新冠後的世界中，所有人都必須重新評估我們所生活的社會以及我們所扮演的角色。醫學專業領域上，看見了新冠病人瀕死的痛苦，是否有助於醫學新兵看見挽救生命的神聖，以及公眾期待的尊榮呢？

新生代醫師是否看見自己正處在這一代最大的全球醫療危機中，這是衡量和反思醫療與醫學如何發揮效用和價值的絕佳機會。世界各地的醫院都不得不迅速重新制定關鍵的危機處理計劃，這些計劃是針對過去幾個世紀難以想像的，被遺忘的瘟疫浩劫。現在，這一改寫的主要行動者是一線急診醫師，感染科醫師和胸肺病學家。這些醫師將對抗這種殘酷的病毒，照顧這樣不幸的病人。在美國，因為川普效應，流行病學家，病毒學家和免疫學家已成為當今媒體上「令人不快」的名人。可是，大家清楚得很，我們必須仍然相信專家們的帶領，才能安全度過這場醫療災難。急診科和重症監護人員，他們準備用現代的裝甲部隊進行戰鬥，而肺科的將領則率領內科專家騎兵與前所未見的敵人作戰。肝膽科醫師在管理急性新冠病房時顯示出驚人的多功能性團隊整合，老年科及身心科醫師為首當其衝地位傳染病弱勢老年人提供了急需的同理心和建議。這才是明天的希望，而不只寄望於疫苗當作世界末日的萬靈丹。

在新冠疫情以後的醫院醫學領域中，所有醫生迄今無可辯駁的自我價值都必須重新被評估。俗話說：「懶惰的手是魔鬼的工場」（ Idle hands are the devil’s workshop）。從這種新病毒帶來的種種逆境中，湧現出無限的機會希望。社會和醫生都將不得不發展，以談判大自然擺在我們面前的最新試驗。許多醫生有催化劑來尋找方法，使我們能夠以更大的靈活性和病人關注度來工作，為真正基於價值的醫療保健奠定基礎，也許最重要的是，要提醒人們謙卑的美德和追求更大的益處。

醫學和科學新年的願望清單

在最近JAMA的社論中，由霍華德·鮑赫納博士（Howard Bauchner）執筆的 〈 醫學和科學新年的願望清單 〉（A Medical and Scientific New Year’s Wish List） 指出，儘管2020年NIH預算增加到近420億美元，沒有保險的人更多，而且儘管過去4年醫療費用也沒有大幅增加，但由於2020年新冠大流行，大多數州的財務狀況陷入困境，對醫療補助的承諾，該補助幾乎消耗了許多州預算的30％。除了醫療補助費用之外，各州負責其員工的醫療保健費用，在某些州，許多退休人員負責。此外，新冠的發病率，死亡率和普遍性給臨床醫生，醫療保健系統和公共衛生帶來了前所未有的挑戰，而一些政治領導人錯誤地低估大流行的破壞力程度。科學和醫學界已經在第一線戰事上一直很困難。政府行政部門和立法部門成員還對聯邦機構進行的科學活動做不懈地攻擊，動搖了美國大型機構的基本支柱，包括如疾病控制與預防中心，食品和藥物管理局，環境保護局以及美國國立衛生研究院（NIH）的努力與威信。

利潤、自利和貪婪是美國醫界的主導價值？

臨床醫生對行政任務的不斷增加感到沮喪；令人吃驚的醫療費用和高昂的藥物費用，同樣也使病人感到沮喪和無力負擔。儘管全國在電子健康記錄（EHR）和健康信息技術上的投資總額已超過1000億美元，但許多EHR仍然受到限制，幾乎沒有決策支持，也不允許醫院之間彼此的「溝通」。一個日益嚴重的問題是，在一個以「利潤」為主的國家中，是否有可能建立一個公平、公正的醫療體系。利潤、自利和貪婪是否已成為美國醫學界的主導價值？正如2020年大流行所表現的那樣，醫療保健做為社會安全網，仍然是美國醫療保健體系中的一個基本問題。《美國公共衛生雜誌（American Journal of Public Health）》的調查，58.5％破產申請人表示破產主因是醫藥花費，44.3%表示是疾病導致的工作損失，總計多達66.5%的破產原因至少是上述2項的其中之一。「除非你是比爾蓋茲，否則距離破產，只差一次重病。」目前美國仍有2,900萬美國人沒有醫療險，任何一次意外或身體不適，醫藥費都可能壓垮全家。

新冠不只掀起醫療革命，在社會人文哲學也引起論辯

霍華德·鮑赫納博士根據過去幾年在JAMA期刊上討論的醫學的臨床、科學和政治方面提出「願望清單」（Wish List）。這個清單雖然以美國為背景提出的，但是新冠掀起的不只是醫療革命，它在社會、人文、哲學上也引起各領域的論辯。鮑赫納博士的「願望清單」包括 :

1.尊重科學，追求科學發現的個人以及支持和進行科學研究的聯邦機構。（參閱拙作〈政治正確？科學正確？生命正確？〉）

2.在科學和證據的推動下，並基於可靠的臨床和公共衛生原則，包括預防和廣泛接種疫苗，對新冠大流行採取了全面，協調和有效的國家應對措施。（參閱拙作〈造神運動與妖魔化〉）
3.真正落實國家對衛生保健的承諾是一項義務，而不是特權。（參閱拙作〈收妖行動，政府做了甚麼？〉）

4.全國性辯論，涉及單一付款人（全民醫療保險），包括私人保險公司的全民醫療計劃，公共選擇，醫療補助的進一步擴大以及將醫療保險的年齡降低至60歲。（參閱拙作〈新冠期間，老人被忘記了〉）

5.降低管理成本並消除獲得醫療服務的障礙，以確保數以百萬計的個人可以得到保險，而不會增加整體醫療費用。（參閱拙作〈新冠醫療資源如何公平分配？〉）

6.在美國開展全國性活動，以識別和治療每位高血壓病人。（參閱拙作〈你有病嗎？〉）

7.根據美國預防服務工作隊和專業協會的建議，就有限數量的高度優先的國家成果措施達成廣泛共識，這將是美國每個臨床醫生和醫療保健系統的重點。（參閱拙作〈美國退出WHO是非法，新總統可輕易翻盤〉）

8.使人們更加認識到，僅僅創造更多的知識（和科學知識）並不一定會改善健康狀況，可能只會加劇醫療保健不平等現象。（參閱拙作〈選擇一個公正的未來〉）

9.美國必須重返文明，健康辯論和尊重他人意見的時代。（參閱拙作〈新冠疫情下的美國反智主義〉）

政府及公權力都應該高舉國民的健康權及生存權

這份清單既著眼於全局，也光照到細節。令人感興趣地，清單中為什麼要強調高血壓，也許你認為疾病還有其他一些質量指標吧？可最近的一份報告詳細介紹了美國近年來對高血壓病人的適當治療的輕忽，這份清單將高血壓列入，是對醫療保健系統的深刻譴責。高血壓與許多健康狀況有關，包括心血管疾病、腎臟疾病、新冠和癡呆。高血壓的診斷和治療完全屬於醫學領域；而且治療相對便宜。然而，美國醫療保健系統未能確實長期完成識別和治療這種疾病病人的任務。

在過去的四年中，川普政府推翻了「歐巴馬健保」（Obamacare）之後，除了支持《平價醫療法案》的法律挑戰外，在醫療保健改革方面幾乎沒有提供任何新辦法。醫療改革確實是充滿挑戰、混亂和有爭議的，不過當選總統的拜登必須致力於確保美國所有個人都擁有基本的健康保險計劃，包括涵蓋的形式必須涉及負責任的，應該展開全國性辯論與聽證，其中應考慮經濟影響和可持續性等因素。

此清單是對2021年及以後的希望：包括對科學、科學家和公共衛生官員的尊重，健康和民事辯論，以及一項基本承諾，即任何個人都應該擁有健康保險。更重要的是無論哪一種政體，哪一個國家，政府及公權力都應該高舉國民的健康權及生存權。不只在新冠的防疫應當如此，對於健康相關的食品安全管制，也必須嚴格執行。我們從以上新冠一年的回顧，以及醫學專家對新年的願望清單，可以反躬自省，台灣對國民健康相關的「萊豬事件」、「核食事件」，其指導原則當然就是「活命」。當全世界160個國家都不吃萊豬，台灣政府硬要說它是民眾的「另一項選擇」。如果這不是鬼話，為什麼不把大麻、海洛因也做成紙菸，在超商跟香菸一起賣，讓癮君子有更多的「選擇」呢？

作者指出，無論哪一種政體，哪一個國家，政府及公權力都應該高舉國民的健康權及生存權。不只在新冠的防疫應當如此，對於健康相關的食品安全管制，也必須嚴格執行。示意圖／Pixabay
※本文轉載自鄭春鴻的JOE書房

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