【專文】麻醉生涯五十年點滴(五)

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及時救回出現惡性高溫(Malignant Hyperthermia, MH)的病人

有一種病况叫Malignant Hyperthermia 是麻醉師的Nightmare. 因為如沒有馬上發覺,診斷並且盡快處理病患的死亡率很高。這種病人平時與衆人沒有什麼兩樣,只是一上麻醉藥或麻醉氣,一觸即發,幾分鐘內心跳加速、抽筋,體溫很快的升到106-108F,接下來就是死亡。是一種家族性的遺傳病。幸好這種病人很少有,一萬多人中才有一個。有很多人做了一輩子麻醉好運沒碰過一個。 要急救這樣的病人,教科書上寫的很清楚:
(1)停止所有的麻醉和開刀,只灌氧氣。
(2)冰冷的快速靜脈注射/㸃滴。 身體以冰袋壓住。
(3)給一種叫做Dantrium 的藥,由靜脈注射。這種藥可能是難配,也可能是用的人少所以很貴,八十年代的價格是12 瓶$7,200,法律上是醫院都得常備的藥物之一,我們的SDS 老闆卻想「Take a chance」,我告訴他這是法律問題。變則通,我去跟醫院的藥劑師主任建議:何不買一打,醫院與SDS 平分,各拿六瓶擺著,反正難得用到,也可能一輩子不會用到,若不幸用到,需要量也只要3-4 瓶。如此錢、理、法都説得過去。

1991年在 Goshen的 Same Day Surgery Dr.Hendler有一個31 歲的年輕病人,身體健壯如牛,就是左膝蓋有毛病,時常酸痛要來做 Knee Arthroscopy(關節鏡檢查)。開始全身麻醉一切正常,Dr. Hendler 剛要切皮時發現與大腿垂直的小腿有點向上提升的傾向,他向我說:「Ming, the patient is light. 」(麻醉量不夠,太淺之意)我就加深一點,但病人的下腿還是一樣,並且有抽筋痙攣(Spasm)的現象。我說:「 Give me 1-2 minutes. 」發現情勢不妙,因為病人心跳加速,血壓上升,摸摸頭額的皮膚已開始發燒,正如書中所提及的典型症狀,我馬上停止所有的麻醉藥/氣。 Ordered 開刀停止,叫護士馬上泡一罐 Dantrium備用。揷管灌氧氣,把屋子裡的冰塊集中放進 Plastic Bag,擺在病人身上以減低體溫,同時叫救護車以備送去隔壁醫院的急診室。幾分鐘後䕶士拿 Dantrium進來並說:「It’s expired six months ago」我說:「We have no choice. 」叫她多泡兩瓶待用。因為我知道「Expired」那一天藥效不是從100%降至0%的。病人的病情安定下來之後,馬上送上在外面的等待的救護車送往隔壁醫院的急診室。

在急診室遇到六年前要來併吞我們的麻醉科老闆,雖然雙方都感到有點窘困為難,他還是很客氣的 Extend the Professional Courtesy,詳細的說明病人的病情和經過,不久病人就被送進他們的加護病房。與病人的母親說明病情後,她說30年前她才六歲的大兒子到醫院開氙氣( Inguinal Hernia),還沒開完就死在開刀房裡,她也不知死因。心想這又進一步印證了我的診斷。

四、五天後 Genetic Testing的結果出來確定這是惡性高溫(Malignant Hyperthermia, MH)的病例,我約他母親來面談,告訴她這種病症的嚴重性,和有血緣關係的近親都有25%-50% Genetic Testing會「Positive」的可能。任何家人要開刀都必須 Inform麻醉師,家中有此病例以防不測,並建議她的子孫家人都應去做這個檢驗。她一一答應。離開時看了她的背影,心中感到欣慰,因為這個禮拜救了一個生命危急的病人,這一席談也可能救了整個家族。

因為這種病症有關 Public Safet又不常見,所以 D.C.的衛生部設有 MH Registry, 那裡的官員來了兩次電話訪問,我也花了好幾小時的時間寫此病例的報告寄去給他們存檔。

三、四年前有次在聊天,護士長 Theresa 説:「Dr.Chiou, you and Wei are only two in the group do not play Smart phone in the Operating Room and we respect that. 」Wei 是中國來美留學的薬理博士,來此改行學䕶士,不久再取得一個麻醉護士的學位(CRNA) 很得人望。


手術室示意圖/陳順勝
手術房內的聲音

以前還沒有 Smart phone 時,麻醉醫師的通病是時間較長的開刀常把機器放到「Auto pilot」上,讓機器自動替病人呼吸而自己坐下來看 Wall Street Journal, 研究股票市場或看雜誌。「Auto pilot」本身是安全可靠,沒有什麼害處,問題是病人把生命交給麻醉師(並且還得繳錢的),所以在開刀房旳我們坐下來休息可以,道理上,至少注意力要放在處於麻醉狀態下病人的Vital Signs(心跳,血壓 ,體溫等等)而不是在股票市場上。說這些話並不是我本身不做股票,也不是在唱高調。

還有一種情況:有次在飯局一位朋友問我開刀房是不是很安靜?我把問題反過來問:寂靜無聲是:0,拍賣場的噪鬧聲是:10。你們認為這個針落在何處?大部分的人說是1-2,只有一位說7-8。我的回答是:不能一概而論,看時間,看外科醫師的嗜好,一般來說以前比現在靜的多。記得學生時代進開刀房很少講話,一般是做手勢,用手指表示如要剪刀是右手的Index & middle fingers 張開。如要Sponge 是五指合掌。聽說這是日本人留下来的傳統,現正已很少見。有些醫生一邊開刀,一邊講話,相信會影響開刀的結果,但他們却不以為然,說Baby 多可愛的有之,兒女多聰明的有之,批評律師的有之,談股票論時事的有之。好像廣播電台在宣佈消息,很無聊。有些人開刀時喜歡放音樂的,古典音樂我還能接受。有位年輕的好友開刀時喜歡放 Rap Music,我告訴他如要我做他病人的麻醉,休想我在場時放這種音樂,他笑說 OK。

有一位很多人不喜歡的外科醫生,我倒很喜歡同他一起工作。他常說一句話:「Music is NOT for the operating room. It’s for the living room when you have a glass of wine in hand. 」 給他的病人做麻醉開刀房非常清靜。他去逝已近十年,還很懷念他說的這句話。

開業經歷的風浪

四十多年的開業生涯,表面上似是一帆風順,和平共處。其實不然,偶而有爭執,有內鬦,這些好辦。難處理的是外來的侵略企圖。前面提過,麻醉的 Group 是需靠醫院的 Space 才能夠開業。在資本主義的社會弱肉強食,大魚吃小魚是常見的事。

1985、1996、2004 共有三次我們這個小 Group 有被南北兩大 Group 吞噬的險境。如沒處理好我們每個人都會「無頭路。」

頭一次是 Dr. Hendler SDS 隔壁醫院的麻醉科,他們的企圖我可以瞭解:一年前 Dr.Hendler把 SDS 一週兩天開刀的麻醉交給我們,如果把我們併吞過去,則 SDS 所有的病人就都順理成章成為他們的囊中物。相信他們認為這是理所當然,因為 SDS 「is in our territory,you know. 」——那個韓國人說的。

靠着院長和醫院的「President of Medical Staff」 Dr.Quint 的幫忙幸運的把他們打退。

第二和第三次都是南邊來的大 Group,純粹是經濟上的利益。理由:(1)附近的居民都知道 Warwick Valley 是有「 Old Money」 的地方,一般人比較上稍微富有,用Medicaid(貧寒醫療補助金)的病人極少。 (2)大小兩家醫院同屬天主教醫療系統,合併後可以減輕 Administration Coast,可能是真實的,但是我們的「頭路「誰來保障?幸好兩次又都被我們打退。當時的功勞者是 Group 裡的黃清煌醫師,他少我十歲,臺大畢業,外科的Associate Professor 曾當過礦工醫院院長後才出國。他精明能幹,做事小心,能言善辯,很有遠見、遠謀。

至今己15年了,尚稱平安無事,到現在我還常提醒近年加入的年輕醫師,別忘我們南北都有「大敵」,大家好好認真「照起功」(臺語:照道理)做事。

記得五十年前念麻醉的教科書都說,確實因麻醉致死的732 個開刀就有一個。因為 Monitor的儀器日日進步,麻醉藥的安全性改進很多,所以因被麻醉致死的目前愈來愈少。
在美國開業每兩年要 Renew 醫師執照一次,這時州政府都會要求每人要有100〜150 小時的 CME Credits(Continue Medical Education.)如此能使醫生們的醫學知識跟上時代潮流。 有不少零星的CME Programs 但一般麻醉醫師注重並感興趣的有二:

(1)ASA Annual Meeting.(American Society of Anesthesiologists,有會員五萬三千人。)每年在不同的都市舉行。
(2)PGA (Post Graduate Assembly)這是紐約州麻醉學會主辦的CME。每年的12月固定在紐約市舉行。兩個大會旗鼓相當,參加人數來自世界各地都在六千人上下,兩者都有很精彩的節目,只要認真聽講每堂課多少都會有收穫。去上課還有一個好處,常會碰到不少當年做住院醫師同甘共苦的老同事,談談自畢業後各奔前程的經驗和感想,算是一種Reunion 的機會,可惜近二十五年來同聚的人數愈來愈少,最後一次碰到同期的醫生是十六年前的事,是興趣減低,退休或是其他的原因?以前講課的都是我前一輩的醫師,現在都是比我年輕的一代,真有長江後浪推前浪之感。 再過四個月就要去參加我第五十次的 PGA.希望不是最後一次。

至於 ASA Annual convention 的 CME 性質相似, Credit Hours 亦相近只是每年在不同的地方舉行。五十年來只參加過三次,一次在附近的費城兩次在加州都是順便去看親友才參加的。
過去半世紀都住在紐約市附近發覺一個很難得的現象:曾經在高雄中學同窗過的好友共有十三戶,最盛時期是八、九十年代,除了紐約市的中學畢業生外,相信很難在世界上找第二個中學的班友,有那麼多人幾十年後再聚集於Greater New York Area 的。

我們這個麻醉組的人員四十幾年來可以說相當穏定,進來的多,離開的少。 一位中國來的沈醫師工作認真,對人友善、本來在南邊的那個Group 工作,老闆常把他派到我們西北面23miles 的一個醫院工作,我曾對他說隨時歡迎到我們的醫院做,則每天可減少 45 miles 的車程,一、兩年後他來做了一陣子,因些小事又回去他原來的單位是工作。第二位是緬甸的華僑杜醫師,對人非常客氣有禮,很會念書,聽說他是緬甸醫學院第一名畢業。可惜的是他過份謹慎,行動奇慢,尤其緊急的情況下時常誤事。與一位科內的醫生不合,最後只好離開。 第三位是個在印度長大的歐洲人,太太是個骨科醫生,因為住得太遠,值班不易,但又喜歡在這地方開業,所以乾脆改行,轉成疼痛科醫生,不必値班,在他住家附近和此地開業,兩個診所輪流看,每星期都會碰面。 三位退休的是游醫師和前面提過的林醫師和黃醫師。

游醫師是高醫第八屆畢業,很聰明的好人,夫人是位畫家,記得他們剛來時有個可愛的 Baby, 現在Baby已是DC 的名律師。林醫師1998年退休,現在臺灣享清福,2014年我們班的50th Reunion 在高雄碰面,精神體力都很好。他們有三女一男,都很聰明,尤其老么,他念的高中七十年來只有三人進哈佛大學,他是其中之一。黃醫師與我一起工作了31年,三年前榮退,現在常旅行,周遊列國。並且做他喜歡做但退休前不易做的事情,Photography 是其中之一。 他有一男一女,兒子在Wall Street 做得很成功,後者在哈佛大學醫學院教書。

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