工商社論》採行長照保險才可望實現「長照2.0」升級版

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工商時報【主筆室】

繼11月23日在花蓮、蔡英文總統於12月25日在南投與台中助選時,再次提出「一個國中學區一日照中心,一個鄉鎮一住宿機構」的「長照2.0升級版」之政策主張。蔡總統還表示,「她剛上任時照顧長輩的預算只有50億元,明年長照2.0預算是400億元,未來4年還要增加到600億元以上」。「經費加倍」能不能將長照2.0「做滿做好」尚未可知,但是,「羊毛出在羊身上」,「錢從哪裡來」,才是社會各界人士關注的重點。

在1951年到1966年這15年期間,600萬出生人口的所謂「戰後嬰兒潮」,已經從2016年起陸續成為65歲的老年人,而在2016年啟動的長照2.0,所面對最嚴峻的情勢則有兩個:第一,根據財政部的財政資訊中心核定,2015年綜合所得稅的「納稅個體戶」有322萬戶,占納稅總戶數的52.4%。第二,2017年的每戶平均人口數只有2.74人。換言之,在人口結構迅速老化的同時,也伴隨著「一人一戶」、以及「一人病倒,全家遭殃」的難解困境。

2016年11月時,長照政策的施行「每年280億元,足夠支應三、四年」,官員的話,言猶在耳,但蔡總統今年(2019年)11月和12月,就已經提出「經費加倍」的「長照2.0升級版」來照顧長輩們。有錢好辦事,總統「大豪氣,大撒幣」的將長照經費加倍,固然可喜。但是,隨著愈來愈多長輩需要各式各樣的照顧養護需求,就算是選前宣布將長照2.0的「經費加倍」,根本問題仍在於「錢從哪裡來」。

如果目前政府的財源籌措考慮的是開徵新稅,或是提高現有長照稅基(遺贈稅和菸稅)的稅率,則在選舉之前,就必須說清楚,講明白。如果蔡總統認為,加稅等於是「政治自殺」,則政府應考慮比照施行近25年全民健保的社會保險制度、用繳納「(保險)費率」的方式,由政府在薪資來源「就源扣繳」,或是在戶籍所在地的鄉鎮市公所自行加保所謂的「長照保險」,當是最值得思考的政策方向。

提到政策的選擇,事實上,除了「廢核」與「擁核」之外,長照2.0的財源如何籌措,也是民進黨和國民黨2016年和2020年總統參選人的最大差異之所在。社會學者古允文曾經比較指出,「長照2.0與1.0之間最大的差異,除了經費大幅從長照1.0的平均每年約50億大幅增加至約177億之外,增加的經費多用在ABC三級照顧站的建置,其餘與1.0並無太大差異」。如今,從社區整體照顧的A級「社區整合型服務中心」、B級「複合型服務中心」、以及C級「巷弄長照站」,還要「預算加碼」與「措施加滿」,升級到「一個國中學區一日照中心,一個鄉鎮一住宿機構」,可以想見必然是所費不貲。

巧婦難為無米之炊,就目前長照2.0財源籌措的捉襟見肘而言,「長照保險」著眼於政策服務之輸送是由公共部門、私人部門、以及非營利組織部門的協力所共同完成;民間沒辦法做、不願意做、或是規模太大而沒有人做和沒有錢做,則由政府來做。

長照2.0政策,「一路走來,顛簸崎嶇」,固然是因為政策措施一改再改,民眾根本不清楚自己或家中長輩符不符合政府的規定,更重要的原因則在於長照2.0的財源籌措是以賦稅支應(遺贈稅和菸稅),稅收不穩定與老年人愈來愈多,從而無以為繼。而「長照保險」一方面能解決每每因為預算不足,而必須另謀財源,以求永續發展的政策困境。更重要的是,另一方面則能嘗試整合「全民健康保險」與「長期照顧保險」,解決「看病的不看人,看人的不看病」,建立「醫療公衛」體系與「社福長照」體系的信任合作關係,還有健保以「住院天數太長」(例如1個月)做為醫療品質不良的標準。部分失能、甚至重度失能的老人,照護需求愈來愈多,日照中心和住宿機構的供給,則很難在短期內、有足夠的預算挹注,找不到人照顧的制度性問題,有賴兩大社會保險體系的整合與公私協力夥伴關係之建立。

雖然長照保險必須面對長照機構或日照中心「只想照顧重度失能,不想管輕度中度失能」,這種涉及「專業倫理」和「營運收入」的道德風險,同樣也出現在全民健保醫療院所。從以前行政院衛生署到現在的衛生福利部,長期建立起來的政策治理能力,當有助於未來兩者的「總合治理」。對比現行因為「多元籌措預算」,所導致長照措施方案的「朝令有錯,夕改又何妨」,社會大眾無所適從。因此為了可長可久實施的的長照制度,採行長照保險,才是政府最應考慮的方向。

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