從禾馨案看醫療詐保 是制度漏洞?還是定罪率低?

·3 分鐘 (閱讀時間)

不論禾馨醫療集團是否真的詐保,邵之雋認為該案凸顯出保險公司該如何面對醫療保險詐欺的客製化危機。(圖片來源/翻攝自google地圖)

日前台北知名連鎖禾馨醫療集團遭到檢警大規模搜索,原來是「財團法人金融法制暨犯罪防制中心」(簡稱「犯防」)召開會議之後由檢方積極介入偵辦。台北地檢署檢察官指揮刑事局偵七大隊會同台北、新北、桃園市警局刑大警力,針對禾馨醫療集團位於北市內湖等5間診所、營運辦公室發動搜索調查,約談集團營運長林思宏在內5名醫師、近20名涉嫌持不實醫療證明剖腹詐保的產婦到案說明。

有許多看法認為,醫療保險給付是否屬於「詐保」是灰色地帶,是制度上的問題,但犯防中心董事長邵之雋認為,一個再好的制度,都存在著被惡意針對的風險,把鑽制度漏洞的犯罪行為當作是制度本身的問題,甚至限縮醫療保險的推廣,不但倒果為因,也是因噎廢食。

醫療詐保是制度漏洞,還是定罪率低的問題?

基於副本理賠造成醫療保險詐欺的道德風險,保險局的對策是規定保戶最多僅能投保三家的上限,「設計再好的制度,想套利者就是會從中找到漏洞,」邵之雋說。

他表示,偵辦保險詐欺,如果是汽車等實物的問題,可以仰賴物理證據,白紙黑字,鑑定難度低,但是涉及到主觀多一點的醫療保險詐欺等人身保險的詐欺,難點並不是在發現犯罪行為,而是針對犯罪行為的舉證。

「一個顯不合理的出險並不能作為犯罪事實,頂多是一個不合理的徵兆,真正的關鍵還是在舉證醫師與病人合謀開立虛偽的診斷證明或者是不必要手術的事實」。

(更多新聞請看出處:人物》從巷弄小店到30億燒肉王國 乾杯董座平出莊司的「全牛利用」經營學)

醫療詐保案進了法院,需要靠醫療同行來判斷

何況醫療具有高度的專業性,法院並沒有足夠的能力去指稱醫師所開立的病例或診斷證明書是虛偽的,這有賴具有醫療背景的第三方出來指證,而這往往是同行業的醫師,而指證的醫師又必須經歷辯方律師的交叉詰問。要找到能面對同行「料北阿」與答辯的雙重壓力的醫師,才是偵辦的難點。

但是,醫師同行是否願意在法庭上去對另一個醫師做出是否詐欺的判斷呢?他表示,這部分又是司法程序上的另一個問題。

醫療詐欺的巧門多,有人從健檢步驟就開始

先不說禾馨到底有沒有詐保,在保險公司眼中,面臨的挑戰卻是,有些醫療集團不只是在某個服務環節,例如是否採取剖腹進行詐保,而是整個「一條龍」的服務,從前端的健康檢查、手術,一直到後端的住院,都找出詐保的空間,讓保險公司當冤大頭,甚至搭配「套餐」。邵之雋強調,「這些才是保險公司的噩夢,也是金融犯罪預防的焦點。」

保險公司被詐保,其實不是保險公司的虧損而已,而是其他保戶、整個保險制度的信任也同時受到損害,邵之雋表示,希望禾馨案能引起各方的討論,在維繫金融市場秩序公平之下,大家一起努力減少道德風險的機會,讓保險能發揮它真正的功能。

更多信傳媒報導
鏡電視過關!NCC通過近10年首家准設新聞台 葉國一、陳泰銘、陳致遠等大咖都是出資者
黃偉哲又捲入線民疑雲 美麗島、野百合世代看線民案大不同
現場直擊》唐吉訶德2號店進駐忠孝商圈 不能去日本就來這裡享受「偽出國」