快新聞／醫曝護理師抽藥「手都呈雞爪狀」 籲檢視制度否則錯誤還會發生

新北市三峽恩主公醫院發生替25位民眾施打未經稀釋BNT疫苗原液事件，血管外科醫師吳欣岱認為，院內有很多大小問題要去檢視背後原因，否則類似事情通常還是會發生。她說，護理師一天內抽藥抽兩三百支，手都呈雞爪狀了，真的很辛苦；在不斷降低成本的制度中，要改善流程和避免再發生，就要正視問題背後原因。

恩主公醫院在鶯歌區永福宮接種站替民眾施打BNT疫苗，替25位民眾施打未經稀釋BNT疫苗，院方坦承是有散裝疫苗瓶蓋脫落，工作人員誤以為已稀釋才釀這起事件。

吳欣岱今天在臉書發文提到，幾年前擔任過醫院的病安主任，工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。小至走廊上的畫會掉下來敲到人，大至非預期的死亡事件都會經過她，有些狀況是工作人員疏忽，「但大多真的都是制度問題」。

吳欣岱舉例，若一個病患給藥錯誤，可能是機率，但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，那會去檢討是不是有藥物特別容易混淆、要不要改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部的擺放方式要隔開、又或是如果病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單，造成抽血結果差距很大，是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏？

吳欣岱指出，這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因並改善，「如果不改善，我們的經驗是通常都還會再發生」。

談到恩主公醫院事件，吳欣岱說明，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，包括AZ跟Moderna都很難抽，除非像是高端這樣一劑一支的劑型，但製造成本和運送成本都高上數倍。

「況且大家有沒有想過，一個人的極限能夠做到多少工作量的事情？」吳欣岱說，換個工作去思考，「一個廚師一天能夠炒多少份青菜？一個司機能夠完全不停歇的載客嗎？一個工程師能日以繼夜的debug嗎？」

吳欣岱表示，之前去支援疫苗站，護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支，「抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。」她強調，跟大家分享這個不是要開脫這次的施打錯誤，只是提醒在不斷cost down（降低成本）的制度中，「一個錯誤發生後，最容易的解法是找戰犯，但要改善流程及避免以後再發生，就要正視問題背後的原因」。

（民視新聞網／綜合報導）

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