快新聞/醫曝護理師抽藥「手都呈雞爪狀」 籲檢視制度否則錯誤還會發生

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新北市三峽恩主公醫院發生替25位民眾施打未經稀釋BNT疫苗原液事件,血管外科醫師吳欣岱認為,院內有很多大小問題要去檢視背後原因,否則類似事情通常還是會發生。她說,護理師一天內抽藥抽兩三百支,手都呈雞爪狀了,真的很辛苦;在不斷降低成本的制度中,要改善流程和避免再發生,就要正視問題背後原因。

恩主公醫院在鶯歌區永福宮接種站替民眾施打BNT疫苗,替25位民眾施打未經稀釋BNT疫苗,院方坦承是有散裝疫苗瓶蓋脫落,工作人員誤以為已稀釋才釀這起事件。

吳欣岱今天在臉書發文提到,幾年前擔任過醫院的病安主任,工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。小至走廊上的畫會掉下來敲到人,大至非預期的死亡事件都會經過她,有些狀況是工作人員疏忽,「但大多真的都是制度問題」。

吳欣岱舉例,若一個病患給藥錯誤,可能是機率,但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上,那會去檢討是不是有藥物特別容易混淆、要不要改進別種外觀的同類藥物,或是藥劑部的擺放方式要隔開、又或是如果病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單,造成抽血結果差距很大,是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏?

吳欣岱指出,這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因並改善,「如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生」。

談到恩主公醫院事件,吳欣岱說明,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,包括AZ跟Moderna都很難抽,除非像是高端這樣一劑一支的劑型,但製造成本和運送成本都高上數倍。

「況且大家有沒有想過,一個人的極限能夠做到多少工作量的事情?」吳欣岱說,換個工作去思考,「一個廚師一天能夠炒多少份青菜?一個司機能夠完全不停歇的載客嗎?一個工程師能日以繼夜的debug嗎?」

吳欣岱表示,之前去支援疫苗站,護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支,「抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。」她強調,跟大家分享這個不是要開脫這次的施打錯誤,只是提醒在不斷cost down(降低成本)的制度中,「一個錯誤發生後,最容易的解法是找戰犯,但要改善流程及避免以後再發生,就要正視問題背後的原因」。

(民視新聞網/綜合報導)

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