恩主公醫院錯打BNT原液 25人遭注射5倍劑量 醫憂增心肌炎風險

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三峽恩主公醫院爆醫療作業疏失,昨(27)日於鶯歌進行BNT疫苗接種時,誤將未經稀釋的原液當作殘劑注射進25名民眾體內,目前雖未傳出有人嚴重不適,不過院方仍安排他們住院一週密切觀察,至於施打了5倍濃度的原液會如何?專家擔心恐提高副作用風險,指揮中心則認為,嚴重反應如心肌炎比較容易發生在第二劑施打,但仍請恩主公醫院心臟科幫忙多留意追蹤。

恩主公醫院副院長王炯珵指出,當天現場工作人員在中午清點施打數量時發現異常,詢問值班藥師、護理師之後發現,這次所配發的疫苗包含散裝25瓶,因為散裝部分疫苗的瓶蓋掉落,工作人員誤以為是已經稀釋完成的疫苗,結果在沒經過再次確認的狀況下繼續施打,因此造成11名男性、14名女性,年齡分布在18~65歲之間共25人接種到BNT原液。

王炯珵除了道歉之外,也立刻成立專案緊急應變小組,由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊,對這25人進行相關預防性醫療措施,包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查,並依照個人意願安排住院觀察,無法留院觀察的人也會安排他們門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況,他指出,目前有2位民眾在施打處有打完疫苗常見的紅腫,其他結果一切正常。

新北市衛生局指出,BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液,必須用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋,相較於過往的接種作業,施打BNT疫苗,醫療院所需花較多的前置作業時間準備,為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項,衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。針對這起醫療作業疏失,衛生局長陳潤秋表示,即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一週進行懲處。

注射5倍濃度BNT副作用恐增 醫最擔心心臟問題

注射過量疫苗是否危害人體?前台大感染科醫師林氏璧指出,由於1劑BNT疫苗原液按照正常步驟應加上4倍生理食鹽水稀釋,而這次事件中,注射未稀釋的原液「等於打了5倍抗原量」,不免讓人擔心副作用風險提高。除了注射部位紅腫痛反應恐怕比較劇烈之外,更令人憂心的是疫苗造成的劇烈免疫反應,尤其是18~22歲的年輕族群,在28天內要尤其留意有心肌炎風險,必須持續監測。

不過中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥認為,參考國外文獻資料,大劑量的疫苗接種後發生的大多是局部或全身性的反應,主要是接種部位疼痛、紅腫等比較常見的症狀,目前還沒有看到有嚴重不良反應,「心肌炎的部分應該主要還是出現在第二劑,而且是出現在接種後大概7天。」他指出,會加強民眾衛教,並要求恩主公醫院心臟科醫師多做一些支援。

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林氏璧也說,國外也不時傳出施打過量疫苗的醫療疏失,例如今年5月義大利曾有一個護理師被打了一整罐原液,其他包括美國、德國、澳洲也都有零星錯誤注射過多劑量的新聞,不過幸好後來並沒有看到引發特別嚴重不良反應的報導。

林口長庚兒童感染科教授級主治醫師黃玉成則認為,畢竟疫苗作用是要刺激身體的免疫反應,因此打了過量疫苗進入身體,局部紅腫、疼痛等副作用比較厲害確實可能。至於是否引發心肌炎等嚴重不良反應方面,他認為,BNT屬於mRNA疫苗,臨床實驗和國際經驗都看到,第1劑發生嚴重不良反應的機率比較低,這次醫療疏失事件中施打的是第1劑,「希望不會太嚴重,」他表示。

至於這25人未來是否需要接種第2劑BNT疫苗,林氏璧認為,疫苗第1劑只是建立免疫記憶,隔一段時間還是要施打第2劑,才能建立完整保護。莊人祥則指出,目前並沒有看到文獻認為不需要再打第二劑、或是要接種其他疫苗,未來也將諮詢專家看這些人要怎麼施打、間隔多久施打。

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