普悠瑪事故最終調查報告 找出司機員操作等50項直接肇因

台鐵一列普悠瑪2018年10月21日在蘇澳新馬車站旁發生嚴重脫軌事故，造成18人死亡、291人輕重傷。運安會今天上午在網站上公布普悠瑪事故最終調查報告，報告中顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項直接肇因因素，運安會也提出組織管理等27項改善建議。

國家運輸安全調查委員會今天上午10時公布普悠瑪事故最終調查報告，除提出事故原因及分析外，還會提出多達27項改善建議；其中，建議台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全。

根據運安會公布的報告，這次事故調查結果總計調查發現50項，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因。

運安會說，其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

運安會指出，又因台鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

運安會在報告中也針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。

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