【有影】揭生產理賠三大秘辛!婦產科醫師曝:商業保險啼笑皆非的規定

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匯流新聞網記者王佐銘/台北報導

日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件,涉嫌開立假診斷書供產婦向詐領剖腹醫療給付。嘉義基督教醫院婦產科主任王培中日前在個人Youtube頻道上揭秘私人醫院為何可以幫助病人從保險公司「挖」出錢來以及私人保險公司令人啼笑皆非的可笑規定,讓民眾更進一步了解此次事件背後的真相。

王培中在影片一開始即自介,自己身為一位臨床醫師,已接生一萬七千多例,開的診斷書應有逾三、五千張。然而過程中,難免會遇到一些令人啼笑皆非的情況,讓他覺得非常可愛。王培中明確表明,很多人在開刀,或者生產完之後要求他開診斷書,而他也認為這是民眾的權利,所以不會予以拒絕,且會傾向病人,令病人爭取到更好的給付。不過王培中也坦言,保單當中有很多規定令他覺得哭笑不得,保險公司不知道是不懂還是有一些奇怪的理由,一直做一些「傻傻的」事情,而他從業這麼多年下來,也歸納出3點令他覺得可笑的地方想跟民眾分享。


第一個可笑之處,他指出,不少保單明定客戶的診斷書上要出現「手術」兩個字保險公司才能給付,若沒出現,業者就不理賠的情形。好比產婦明明需要剖腹生產,若診斷書上寫「實施剖腹生產」,據保單內容,產婦無法申請到理賠,但若診斷書寫「實施剖腹生產手術」,則可獲得給付。

以上情況,讓王培中百思不得其解,開始猜想是不是保險公司真的只認定「手術」這兩個字。沒想到有醫生「操作」後發現,原是請不到保險的自然產產婦,若診斷書上寫「併行會陰切開及縫合手術」,如此一來產婦即可獲得理賠,讓王培中認為保險公司的規定真的非常可愛。他認為,明明手術行為是可以用常理來認定,但卻侷限在字面上「手術」兩個字,才會導致不少病人因為診斷書上的兩個字特別前來修改,無疑是個多餘的動作,也是一個可笑的地方。

第二個可笑之處,王培中則說是在直接剖腹生產這件事。他表示,一般產婦若沒經過產兆直接開刀,健保給付的條件為嬰兒足重4000克,一般保險公司也是認可同樣的重量數,但也有部分業者則規定若超音波發現胎兒體重超過4000克或頭圍超過10公分,開刀時就可以獲得一定理賠。

讓王培中覺得可笑的地方是,超音波的測量存在誤差值,當產婦提出這個要求試圖去滿足保單條件,測量的結果可能每次都不一樣,但若其中一次的測量有達業者規定的標準,醫生理所當然會提供該組照片,雖然明明心理有數寶寶的重量、頭圍可能未滿足,不過既然病患要求,醫生所提出的文件也是經過儀器測量後的事實數據,保險公司屆時若願意核可,產婦當然可以獲得理賠。

第三點,則認為是私人保險公司可以重複投保的問題。王培中認為,民眾應該要知道一個人投保的目的是為了要減輕負擔,但現今的保險公司沒有限制重複投保,這將會造成道德危機。主因是部分病人會希望醫療院所用的自費項目越多越好、越貴越好,如此一來除了健保以外,還可以申請自己投保的保險,甚至不只一個的私人保險,即可賺到(n-1) x 自費項目這麼多的錢。所以就民眾投保從為自己人生安全增加保障變成賺錢後,患者當然希望自費費用越高越好,而保險公司其實明明知道這樣的事情,卻不去預防或者是先去調查清楚保戶投保的背景,想當然這樣的事情會層出不窮地發生。

以上三點為王培中在影片中自曝從業這麼長時間以來,常常看見的「特殊」情況。影片最後,王培中也打趣的說,若保險公司有從影片看見保單設計的盲點,這也是他所做的一件功德。他認為上述種種的舉動雖是病人、客戶的權益,但也呼籲民眾若不是自己應得的,還是不要比較好。

照片來源:pixabay

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