沒發燒、沒咳嗽...孩子感冒掛急診,卻在7天後往生...恐怖的兒童奪命殺手:心肌炎

健康大補帖

文:Dr.E / 謝宗學醫師

 

還記得之前台中地區有一個11個月大的女嬰,接種流感疫苗後隔日猝死嗎?

法醫研究所鑑定報告出爐,結果指出:女嬰因嚴重亞急性淋巴細胞性心肌炎(心臟、肺臟、脾臟、血液驗出高病毒量B19微小病毒),導致心肌細胞破壞,心臟肥大擴張,比正常心臟大了兩、三倍,心因性休克死亡。

與流感疫苗無關。到底「心肌炎」是什麼?可以讓一個原本健康的小朋友猝死?

心肌炎,顧名思義是心臟肌肉發炎性疾病,可以使心肌發炎、壞死、或是心肌細胞分解,原因大多是心肌直接受到病毒感染、細菌(如白喉)的毒性產物、 或是感染後引起的延遲性免疫反應所導致。

簡言之就是感染某一種細菌或是病毒後,心臟肌肉受到發炎性破壞,最後使整個心臟死亡的疾病。其中病毒是最主要的致病原,常見是腸病毒中的克沙奇病毒 B 型和腺病毒,但是其他病毒亦有可能成為病因。

心肌炎是恐怖的兒童奪命殺手,也是所有家長與兒科醫師的夢饜。死亡率高達50%~70%。令家長無法理解的是:

明明第一天醫生說只是小感冒而已,為什麼小朋友會突然死亡?」

因為一開始時真的只是小感冒,只是在某些偶然的情形下,感冒病毒順著血流跑到心臟肌肉裡,造成心肌發炎。

若是只是很輕微的發炎,往往都沒有任何症狀就自行痊癒或是最後變成「不明原因擴張性心肌病變」。

年齡越小的兒童,病程進展越快越猛,尤其是小嬰兒,猝死就是常發生在小於一歲的嬰兒。

很多小兒科醫生終其一生沒遇過、看過真正的心肌炎,遇到的就會被冠上「賽人」的稱號。我到目前為止已經親身經歷過兩次…….

第一次雖然事隔多年,到現在當天發生的事依然歷歷在目!場景是在舊大樓兒科急診室,白班快結束的時候,一個十多歲的妹妹因為呼吸急促從外院轉來,在家屬陪同下走著進急診室。

病史很簡單,三天前開始輕微發燒、咳嗽、流鼻水,有去診所就醫,吃藥後症狀明顯改善,隔天燒就退了,今天沒有發燒也沒有咳嗽,只是呼吸漸漸變的急促,有時會冒冷汗,全身倦怠無力,四肢冰冷。

聽診器一放到她的心臟位置,冷汗就在我的背脊處狂流:快速的心跳 (tachycardia)、馬蹄行走般的心音(gallop rhythm)、和遙遠的心跳(distant heart sound)。其他理學檢查發現手指灌流回復時間(refilling time)大於三秒。

心中大驚:難道是傳說中的心肌炎?

迅速地安排胸部X光和心電圖,結果皆符合心肌炎的表現:X光顯示心臟腫大合併肺水腫(cardiomegaly with pulmonary edema)、心電圖呈現心律不整寬QRS波和低幅度波形(arrhythmia with wide QRS and low voltage)。

在血液心臟功能酵素報告沒出來前,我已聯絡小兒心臟科醫師告知極有可能要用到葉克膜體外循環,並用最快的速度將病人送進加護病房。

可惜的是病人在進加護病房後,突然意識喪失、心跳停止,在一邊實行心肺復甦術(CPR)的危急狀況下,邊請心臟外科醫師放上葉克膜(ECMO)。

不幸地,病人在一星期後多重器官衰竭往生。

第二次是發生在今年,場景已換成新大樓急診室,一樣是白班快結束時,一個六歲妹妹從外院轉來,主訴是腹痛和休克。到院時意識清醒,但呼吸急促。

病史是七天前開始抱怨腹痛,有時會嘔吐,之前有輕微發燒但早已緩解,兩天前開始活力變差,發現呼吸有越來越喘的趨勢。理學檢查、胸部X光、心電圖,都和第一次我遇到心肌炎的表現相同。心臟功能酵素 ( CKMB and troponin I) 數值破表。

吊上強心劑,我緊急將她送往加護病房,在轉送救護車上,我看著心電圖螢幕,不斷地祈求上天讓她的心臟多撐久一點,不要突然心律不整、不要突然心跳停止,祈求老天幫幫這個妹妹,讓她可以撐到「葉教授」(葉克膜) 救她……….

到兒童加護病房時,她突然心室纖維顫動 (VT),我心中吶喊:不要!不要帶走她!………….幸好只有短短幾秒,心律就自行恢復正常,之後她被送進手術室,心臟外科醫師安安穩穩地裝上葉克膜,在我們的小兒心臟科團隊細心照料下,一個月後,她出院了!

如果問我,要如何避免心肌炎發生?說真的,我不知道。它就像老天開的惡意玩笑,不知道它何時會突然出現,又何時會突然帶走一個完全沒有預料到自己死期的人。

之前有位實習醫師連值三天過年班後得到心肌炎,幸好最後痊癒,雖說好像跟過度疲勞有關,但一些病例也曾發生在生活作息正常、每天都有運動的健康人身上。

因此,我還是要再次強調,不要只在乎小朋友有沒有發燒,一定要有以下重要的觀念:

.不是退燒就表示病好

.活力、食慾永遠是最重要的觀察指標

.退燒時,活力差是危險指標

.退燒時,食慾差是危險指標

.退燒時,呼吸急促或是喘息是危險指標

.退燒時,很躁動無法安撫是危險指標

.常常冒冷汗,要小心

.發燒已經退了一段時間,但四肢持續冰冷又沒有要再度發燒的現象,要小心

 

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