烏龍!清點疫苗才發現 恩主公院長道歉:瓶蓋脫落誤認殘劑

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恩主公院長、副院長出面道歉。(圖/TVBS)
恩主公院長、副院長出面道歉。(圖/TVBS)

新北市恩主公醫院27日誤幫25位民眾打了沒有稀釋過的BNT原液,遭到新北市衛生局懲處禁打疫苗1週,恩主公醫院的院長和副院長今(28)日也開記者會出面對大眾道歉,並還原整個過程,承認是藥劑師和護理師交班疏失,才會導致這個狀況。

恩主公副院長王炯珵表示,當時有25罐散裝BNT疫苗,當時有部分蓋子已經脫落,誤以為是已經稀釋過的疫苗,因此前25位民眾施打過後,才發現他們是注射原液,後續都是49瓶盒子完整包裝的疫苗,都有按規定稀釋。

目前25位民眾有14女、11男,年齡介於19至65歲,身體狀況良好、無急性副作用,9位民眾想要住院已經安排心臟科醫師處置,抽血、心臟超音波、心電圖皆無異樣,會持續追蹤他們急性或長期副作用,也按照中央主管機關和衛生局指示。

恩主公醫院長吳志雄。(圖/TVBS)
恩主公醫院長吳志雄。(圖/TVBS)

恩主公醫院長吳志雄補充,醫院有主動通知這25人,其中5人自認身體狀況良好不願來檢查,至於其他11位是檢查完就返家,住院的9位病人,今早探視狀況都良好,只有1位注射部位疼痛,會觀察3天至1週,沒有問題的話就會安排出院,屆時會做全套的檢查,持續追蹤至少1個月。

而25人當中18至20歲的有10位,其中有3位住院,吳志雄指出也知道年輕人風險比較高,也有監測相關數值。

他也說主因是護理人員在慌亂之中,看到瓶蓋掉的疫苗就誤以為稀釋過,因為疫苗瓶子是1個蓋子套在上面,施打時用針戳破橡皮區域,可能是放在袋子裡面碰撞讓瓶蓋掉下來,是藥劑部人員中午發現疫苗數量不對,才驚覺打到原液。

他強調,院內人員其實在事前都做過訓練知道BNT必須稀釋,可能是訓練不足以及現場慌亂,這部分感到非常抱歉。

由於未稀釋的BNT按照施打劑量等於1瓶只能打1人,吳志雄表示當時誤以為應該是殘劑,原本可以幫150人接種,結果只幫25人打。

新北市三峽恩主公醫院。(圖/TVBS資料畫面)
新北市三峽恩主公醫院。(圖/TVBS資料畫面)

「所有的錯誤都是一連串錯誤累積起來的」,如果藥師做了更明確的交班,告訴護理師疫苗必須稀釋,而不是直接拿給護理師,就不會有這樣的狀況,他指出通報此事時,中央也非常訝異,未來醫院在進行接種時會把每個步驟做Check list,護理師和藥劑師要在表格上打勾才能進行。

過去國外也有類似情況發生,當時藥廠表示如果病人無特殊反應,時間到還是要接種第二劑,吳志雄說,可能會針對病人驗抗體,但抗體也會衰弱,因此時間到還是會請病人去施打。

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