生得少,卻死得多——搶救我們「枉死」的孩子!

報導者

文/楊惠君 攝影/曾原信(特約攝影記者)林佑恩 設計/林珍娜 共同採訪/張子午、張雅雯、邱宜君

今年2月,台灣死亡人口首度超越出生人口。在社會一片「搶救少子化」聲中,很少人注意到,台灣兒童死亡率與OECD國家相比,竟也名列「放牛班」。過去一年,台灣少了15,000個新生兒、卻有1,800多個孩子死亡,生得少、死得多,兒童高死亡率與低出生率並存,政府若不正視問題,台灣將更快速朝人口懸崖墜落。

今年初短短3個月,已有1名幼童死於流行性腦脊髓膜炎;台中5月大男嬰被托嬰中心人員打到腦震盪命危;台北11歲男童從學校墜樓身亡⋯⋯。根據內政部統計,台灣19歲以下兒童一年死亡人數超過1,800個,平均每一天,我們失去5名兒童,是人口沙漏的大缺口,漏掉的都是社會未來支撐力和開創力的「金沙」。

成功大學的〈死因複審先趨計畫報告〉提出,多項研究顯示,約20~29%的兒童死亡是可以預防的。換算台灣一年應有360~500多個死亡的孩子,有機會搶救回來。其中,因外傷、自殺自傷、兒虐死亡的可預防性比例超過60%;早產、先天畸形造成的死亡也有近10%可預防。

聯合國千禧年發展目標即把降低兒童死亡率列為重要項目,訂下1990~2015年,5歲以下兒童的死亡率減少三分之二的目標。

台灣的成績單,不及格。

「25年來(1990~2015年),5歲以下兒童死亡率,已開發國家平均下降60%、開發中國家降54%,台灣1995年開始有全民健保,理應就醫可近性提高,竟然只下降了51%,甚至低於全世界平均值的53%。」

投入兒科照護60年的兒童健康聯盟理事長、台灣大學兒科名譽教授呂鴻基感嘆:「這情何以堪!」

根據成大健康資料加值應用研究中心統計、分析,和經濟合作暨發展組織(OECD)中33個提供兒童死亡率統計的國家比較,台灣1~14歲的死亡率都在末段班:0歲以下的嬰兒死亡率約千分之4排名倒數第五,日本是2.2、韓國則約3;1~4 歲則為千分之2.7,倒數第二,而OECD有15國1~4歲死亡率都未超過千分之2。「健保開辦23年來,在兒童照顧上面可以說表現得最差,」呂鴻基說。

(資料來源/世界衛生組織)
(資料來源/世界衛生組織)

事實上,行政院去年召開的永續發展委員會,把兒童死亡率列入2020~2030年的目標,但僅決議「維持」1~5歲兒童整體死亡率千分之5、新生兒則在千分之2.4。不過永續會委員、民間監督健保聯盟發言人滕西華則要求,至少應該訂出5歲以下意外死亡率「降幅指標」──台灣兒童在交通意外、兒虐死亡、溺水意外死亡等也很高,這些更是可以人為預防的死因,也更能帶動整體兒童死亡率下降,已開發國家不可能沒有這些指標。但會中國民健康署代表竟表示,台灣沒有兒童意外死因的資料庫,無法建立目標、也達不到。

滕西華認為,「真是不可思議!當時距2020年還有3年可以努力、2030年還有10幾年,政府竟然連努力都不願意,還談什麼催生?連生下來健康的孩子都不願意挽救!」她仍呼籲除了5歲以下兒童整體死亡率,也要單獨列入「兒童意外死亡率」下降的目標。

行政院前瞻基礎建設計畫首期特別預算案1,089億元,應在野黨要求才新增20億「少子化」特別預算,其中11億多用在「營造友善育兒空間計畫」、7億多用在社區公共托育,原本編列2億元提供育兒百寶箱,被罵到臭頭才喊停。但投入在兒童安全防護或改善兒童醫療可近性的預算是零,在兒童高死亡率的趨勢下顯得格外諷刺。

台灣擁有許多世界級的醫療技術,膽道閉鎖孩童的活體換肝臟移植即是翹楚,高雄長庚醫院榮譽院長陳肇隆團隊創造的5年存活率高達98%,超過歐美日,年初更帶領團隊前往中國,在清華長庚醫院4天內為6位小病童完成肝移植手術。

優良的醫療技術甚至可以援外、還有超過99%的健保覆蓋率,為什麼台灣兒童死亡率表現如此不堪?

四大漏接關鍵

關鍵1:「不明原因」死亡黑數多

事實上,婦幼衛生已成台灣醫療和公衛的冷灶。

從成大公共衛生研究所借調到台中巿衛生局擔任局長的呂宗學就說:「我坦白講,我碩、博士都在台大念公衛,沒上過婦幼衛生的課。現在公衛主流在基因、癌症、心血管,早年婦幼衛生以傳染病防治為主,但隨著健康型態改變,孩子事故傷害應是現階段婦幼衛生重點。」他認為,在婦幼健康這塊,台灣缺乏細緻的政策擬定與做事的方法。

台灣4歲以下的死亡人數占所有兒童死亡人數近6成。與國外相較,新生兒的周產期死亡[1}和事故傷害的死亡率,是最需改善的部份;此外,「不明原因」死亡更是大黑數。

[1}包含妊娠28週以上、及活產後一週内之死亡者。

台大兒童醫院兒童胸腔與加護醫學科主任呂立就說,「有些孩子我們CPR救回來,才發現原來是兒虐,如果沒有救回來,就會被當做『猝死』。在國外,兒童猝死唯一的診斷是經過解剖後,完全找不到任何跡象,包括沒有嗆奶等等,才能叫猝死;但台灣是:沒有原因的就叫猝死。」

「2016年有127個曾經通報過家暴的兒童死亡個案,等於不到48小時就有一個孩子可能是被打死,但最後衛生福利部保護服務司認定兒虐致死只有17人,」呂立說,他常接到「奇怪死亡的個案」,孩子半天內就馬上被火化,「之後會聽說,孩子可能被下毒什麼的,但已經來不及(追查)。」

關鍵2:家庭、社區、醫療的「兒童生命鏈」銜接不夠

以國際積極推動的「兒童生命鏈」環節,來檢視台灣社會從前端的預防傷害發生到重症照顧,只在「預防接種率」、「醫療人員緊急救護訓練」做得好;其他從社區端的安全社區建置、居家衛教及訪視、預防早產兒、安全載具研發及規範,到醫療端的兒童緊急救護醫療網、急重症專科人力,以及開創新療法,不是付之闕如、就是未達水準。

(資料整理/楊惠君)
(資料整理/楊惠君)

曾任台大兒童急診醫師、近日從台北巿衛生局轉任衛福部醫事司簡任技正的劉越萍,兼具臨床及衛生行政工作經驗,她認為,「最大的問題在於醫療、社區、家庭端的安全照顧、衛教資源、災難應變沒有連結。」

劉越萍提到,1歲前的事故傷害發生多在家裡,台大急診部門曾試著推動,在孩子受傷送醫後同時替家長做衛教,「但那個時候家長心急如焚,根本聽不進去,在錯誤的時機推動對的事情,也是無效的。」另外,嬰兒趴睡可能增加死亡風險,台北巿衛生局也曾透過健康中心針對弱勢或高風險家庭進行家庭訪視,檢視環境並進行衛教,「但是健康中心的公衛護理師身上掛了一堆癌症篩檢等等業務,根本沒有力氣執行這塊,許多國健署和地方衛生局的政策無法串連起來。」

整體社區急救應變訓練和常識也不足。「以台北巿為例,119通報到院前心肺停止送醫的個案中,只有3成做過CPR。急救教育應該從學校教育開始推行,最好是國小、國中、高中都能各學習一次CPR,日本就是從國小高年級開始第一次實做學習,台灣現在只有在高中課綱中列入,」劉越萍說,她在北巿衛生局時曾建議教育局將CPR納入國小高年級項目,獲得的回覆是「我們推動的課綱已經很多」 。

關鍵3:緊急醫療網漏洞,兒童急診「偏鄉」愈來愈大

無論事故傷害或緊急傷病發生當下,醫療端的及時處置,仍是孩子最後一線生機。但在台灣,孩子死亡率城鄉差異極大;急重症科醫師人力和分布,也有很大的城鄉差距。

呂宗學的統計顯示,1990~2016年山地鄉與都會區各年齡層的兒童死亡率,相差2~3倍。新生兒部份,全台灣平均死亡率由每千名活產3.4降到2.38,山地鄉卻一直維持在5~6之間;1~4歲死亡率全台平約一直在千分之2~2.3左右,山地鄉則始終在6上下。健保開辦後,偏鄉孩子的宿命不變。

走入偏鄉,許多幼童連健康手冊都一片空白,兒科醫師普遍難尋,更遑論急重症醫療。雪上加霜的是,台灣24小時急診兒科涵蓋面在萎縮,兒童急診的「偏鄉」愈來愈大。

台灣兒科醫學會調查發現, 有5家以上醫院提供24小時兒科醫師看急診的「醫療資源充足區」,只剩下大台北、台中、高雄,與2010年相較,原本的桃園、台南和彰化,從資源充足地區消失了。花蓮、台東、屏東、雲林、南投和離島,從沒有在艱困區裡脫身過[2}

[2}兒科醫學會定義:每個縣巿24小時兒科急診大於5家醫院為「資源充裕地區」、小於2家醫院為「資源艱困區」

「送對地方、命差很多。」中國醫藥大學兒童醫院院長傅雲慶印象深刻的是,有個3歲孩童在幼稚園昏倒好幾次,本來送到一個中型醫院,被急診視為一般感冒,由於孩子被媽媽抱上車後又當場失去知覺,再緊急送到醫學中心,一做心電圖發現心臟發炎破壞傳導系統,導致孩童心跳停十幾秒才跳一下,急送心導管室置放心律調節器,才保住孩子的命。「要降低兒童死亡,必須把兒童急重症的安全體系做好,標準應該是半小時內送到醫院做第一線處置,如果需要緊急手術,一小時內可轉送到有能力處理的醫學中心,」傅雲慶分析。

但台灣緊急醫療網中沒有將周產期及兒童急重症網納入整合,「我們現在要把兒童的相關資源重新盤點、統整,這部份確實有必要,否則連119救護派車都可能亂掉,」劉越萍說。

關鍵4:沒選票沒政策?缺乏整體兒童健康體系規劃

6年前,台灣兒科醫學會發起「6歲以下國家顧」連署,為改善台灣兒童高死亡率請命,呼籲確立「兒童守護醫師」制度、6歲以下兒童免部份負擔、撤除社會弱勢就醫障礙、訂定健保兒童醫療支出比例,當屆兩位總統候選人馬英九和蔡英文都正面回應。6年間,馬、蔡輪流當家,上述目標一項也未落實。

現任台灣兒科醫學會理事長、台大醫副院長江伯倫直言:「為什麼會把兒童這一塊給忽略掉了,因為兒童沒有選票!」蔡英文總統就任後,呂鴻基曾拜訪副總統陳建仁、政務委員林萬億、衛福部長陳時中,希望重視兒童高死亡率的問題,「每個口頭上都說好,但是,都沒有做到!」呂鴻基說。

從小英競選的醫療政策白皮書撰寫人、一路入閣擔任衛福部長的陳時中接受《報導者》訪問時回應,「沒有選票考量,當然我們對兒童這一塊非常重視。」但他也坦承,醫療上有資源分配的問題,現在「醫中計畫」[3}補助偏遠地區或山地離島,有支援兒科醫師,「醫療體系裡面我不覺得有什麼問題,但對於家庭的照顧倒是一個問題,照顧者的責任要更清楚、相關教育要更好。」

[3}全名為「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」。衛福部協調重度級急救責任醫院及醫學中心支援偏遠地區婦兒科人力,2018年計畫支援11家醫院,10名小兒科醫師、6名婦產科醫師,提升高危險妊娠孕產婦及新生兒(含早產兒)照護能力,降低緊急傷病轉診。

但小英競選政策中確實沒有規畫兒童健康醫療白皮書,衛福部現在才委託國家衛生研究院兒童醫學及健康研究中心草擬,尚未公布。立委陳瑩指出,從白皮書規劃架構來看,包含先天性及遺傳性疾病預防與診治、精進研究與優質醫療、精神疾病的預防與診治、精準醫療、健康促進、心理健康,甚至還有3C產品使用防護。陳瑩認為,「從規劃架構來看,是一個從兒童的預防、醫療、照護的整體階段構思。」 連結至報導者 閱讀更多

(2018/4/18 Yahoo奇摩新聞上架,2018/9/3更新時間)

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