當肌肉細胞萎縮、壞死…一種可能在2、30歲就結束性命的肌肉失養症

全民健康基金會

撰稿╱楊智超(好心肝門診中心特聘醫師、台大醫院神經部兼任主治醫師)

肌肉萎縮症,或稱肌肉失養症,指的是一類肌肉細胞持續萎縮、退化的疾病。肌肉失養症會導致肌肉逐漸的萎縮與無力,症狀出現的早晚與嚴重的程度則因各種不同的失養症而有所差別。

它之所以稱為「失養症」,主要是以前的醫師觀察到肌肉細胞逐漸的萎縮與壞死,好像是「養分不足」的樣子。 如今由於分子醫學的進步,對於引起「肌肉失養症」的原因倒是有了突破性的了解。 簡單的說,就是因為製造我們肌肉一些結構蛋白質或酵素的基因產生異常所致。當這些基因出問題時,這些蛋白質可能就造不出來或是產生結構上的異常,進而無法執行它們正常的功能。以最常見的裘馨氏肌肉萎縮症而言,約在五歲前發病,十歲出頭就須靠輪椅代步,而在二三十歲時大多因呼吸或心臟的衰竭而死亡。比較輕的肌肉萎縮症則可能較少部位受到影響,壽命也不會因而減短。

裘馨氏和貝克氏肌肉失養症(Duchenne/Becker muscular dystrophy)都是由於X染色體短臂Xp21處的dystrophin基因 (DMD gene)有缺陷所造成的。本基因非常龐大,長達2500kb,內含79 個exon,早在1985年由Dr. Kunkel發現 。dystrophin是肌肉細胞膜上一種很大的蛋白質,它和許多種依附在其上的蛋白質,對於維持我們肌肉細胞膜的完整是十分重要的。 它們提供了一種「架構性」的功能,而當這些蛋白質有缺損時,肌肉的收縮就可能導 致細胞膜的受損,進而導致細胞的破壞。之後,有相當多的病人被發現在本基因內有大片段基因缺失(gene deletion) ,有些患者則出現基因中的片段重覆(duplication)或是點突變)point mutation) 。

肢帶型肌失養症主要分為兩型,第一型(LGMD1) 為體染色體顯性遺傳,症狀多出現於成年期早期,近端肌肉無力為常見特徵,較少有關節攣縮或心臟併發症;而第二型(LGMD2)為體染色體隱性遺傳,發病年齡及臨床表徵較多樣化,從幼兒期到成年期、輕型到嚴重型都可能發生,患者通常會四肢骨骼肌無力,近端肌肉比遠端肌肉嚴重,上下樓及跑步困難、小腿肌肉肥大、翼狀肩胛、關節攣縮、脊椎側彎等情形,甚至出現心肌病變、呼吸功能不全。相較於第二型,第一型呈現緩慢的肌肉退化,發生率較低臨床表現也較輕微。此疾病尚細分為二十多種亞型,目前只有少數分型有發生率的報告,推估其盛行率約1/14,500~1/123,000。

台大醫院神經部兼任主治醫師、好心肝門診中心特聘醫師楊智超醫師
台大醫院神經部兼任主治醫師、好心肝門診中心特聘醫師楊智超醫師

疾病診斷除了觀察患者外觀及臨床症狀外,尚需搭配實驗室的檢驗,如:血中肌肉酵素(肌酸磷激酵素,Creatine Kinase)上升;肌肉病理切片,顯示退化、新生夾雜及不同程度的纖維化;肌肉核磁共振攝影、肌電圖、神經傳導檢查、基因檢測等,目前已知的致病基因超過50個,已可使用次世代的基因檢測來診斷。

成人發病的肌肉失養症以強直性肌肉失養症(myotonic dystrophy)及顏面肩胛肱骨型肌肉失養症(facioscapulohumeral dystrophy)為最多。

治療這些肌肉失養症的關鍵在於如何能提供肌肉細胞正常的基因,並使這些基因造出 我們所需要的蛋白質,進而發揮它們正常的功能。 到目前為止,有幾種途徑已被嘗試用來治療裘馨氏肌肉失養症:

肌原細胞植入:帶有正常基因的肌原細胞可與肌肉細胞產生融合,提供正常的蛋白質。以肌原細胞的植入而言,目前大部分發表的成果並無法顯示有明顯的療效,而少數「 一枝獨秀」的成果也引來相當大的質疑。

基因療法: 以腺病毒或其他病毒充當「載具」,將我們需要的基因植入病毒,而由病毒載入肌肉細胞中。目前基因療法尚在研究當中,其結果仍有待觀察。 另外還有一些研究也值得我們注意,像是對於一種類似「dystrophin」的蛋白質 「utrophin」的研究,因為這種蛋白質可能可以代償其部分的功能,如果能增加其產量,它也許能成為另外一條治療的途徑。

藥物: 針對特殊的基因變異如Eteplirsen (Exondys 51) ;類固醇如deflazacort, prednisone。
肌肉失養症治療目標著重在維持尚存的肌肉功能、提升生活品質及延長壽命,支持性療法是不可少的。方法包括:控制體重避免肥胖;藉由物理治療、伸展運動來增加肌肉強度、預防攣縮;利用輔具如助行器、輪椅,幫助患者移動,增進其機動性;輔助支架的使用、復健、手術來矯正脊椎側彎;每年進行心肺功能檢查,早期確定功能是否受損以便預防治療;家人的情感支持與社會大眾的協助,將增加病友社會參與的意願。

對許多肌肉萎縮症的患者及家屬而言,得知診斷的一刻往往在心中混雜著震驚、悲傷 與絕望。當醫生宣布了診斷後,常常很無奈的告訴病人說,這種病目前無藥可治。病人的心理及調適大致可經過一個時期,初期的震驚與惶恐,疾病進行中接踵而來的 問題所帶來的衝擊,最後就是疾病進入末期時的煎熬。

對於肌肉萎縮症的患者及其家屬,我們有以下幾點呼籲。

與醫師建立長期的互動。
您可能在疾病的不同時期需要不同的幫助,同時醫師也可從疾病的進展來推測預後。 雖然醫師知道一些統計數字,但並不能套用在每位病人身上。疾病的進展往往會受到併發症出現與否的影響,如果家屬能積極的避免併發症的發生,病人的生活品質及壽命便能提昇。迷信偏方往往會虛耗時間與金錢。

透過病友之間的交流來交換彼此間的心得及情感。
目前已有一些民間的肌肉萎縮症病友團體在從事此類的工作,並指導病友如何去利用一些社會福利的資源。

找一位經驗豐富的神經科或復健科醫師。
因為判斷疾病的預後,必須有相當的專業知識,這並不是一般家庭醫師可以勝任的。 當然研究肌肉疾病的專家更能知道一些藥物及其它的治療方法。例如新的藥物或是基因療法等。這些治療方法雖仍在試驗中,將來或許能有所突破,這些治療方法的新發展,就是您必須詢問的。

我們是否要將這疾病的預後告訴孩子呢?
這是一個見仁見智的問題。如果孩子能配合我們並能發揮他的功能,倒也犯不著主動 告訴他說你大概能活多久。當孩子逐漸長大,他一定能查覺本身疾病的惡化,當他主動要了解時,醫師與家屬便 應以審慎而積極的態度來面對。

「哀莫大於心死」,希望病患及家屬們能走出悲情,勇敢地迎向明天。

相關網站Muscular Dystrophy Association

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