【精障監護修法】:隔離時間無上限 無助精神疾病經驗者

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近年來,與精神疾病經驗者有關的社會事件不斷躍上新聞版面,12月才接連發生兩件弒母案,一件因幻聽而砍殺相依為命的母親,另一件則是因抽菸被母親制止而將其刺死。為何一再檢討,類似的家庭悲歌或如不久前屏東縣高樹鄉與桃園市龜山區超商店員遇襲事件還是不斷發生?一直把焦點放在沒有就醫,就是問題所有的答案嗎?一旦就醫就解決了所有的狀況嗎?

門診是最早接觸病人的場域,可是精神醫療治療的是生理疾病部分,對於病人在診間外的資源並不瞭解,因此許多病人與家屬除了醫院就不知道還有哪些社區資源可以協助他們,結果控制了病,生活卻不穩定,生活的不穩定加深了病情,就再更頻繁的進出門診──生活的挫折與困難,變成是住院、出院、門診的旋轉門,醫療變成生活的全部。

我工作的「精神疾病照顧者專線」所接聽的電話,就有許多即使就醫,照顧者依舊面臨層出不窮的問題。像是有位母親打專線電話來訴說:

孩子是高三時生病,那時覺得手機被竊聽、被跟蹤,在學校跟同學相處也有出了一些狀況。後來學校通知我把孩子送到醫院,被醫生確診後,學校以讓他安心養病為由請我們辦休學,不然就是我要來陪孩子上學;吃了軟釘子後,家裡商量後就決定還是休學。現在有穩定就醫,我們有問過醫生,除了規律回診服藥那需要做什麼?醫生只說這樣就可以了。4年過去了,覺得孩子愈來愈退化,整天都待在家裡,為了鼓勵他出門,有社交功能,於是乎我找了巷口的餐廳,給餐廳老闆每個月兩萬,也苦口婆心地跟老闆好說歹說,請老闆配合,然後經過那家店,看到貼出徵人啟示,鼓勵孩子去面試,想當然就面試上了。但過了幾個月後,孩子工作出現一些挫折,就不去了,後來又進進出出醫院。這位擔心的母親想問,孩子的未來該怎麼辦?我問她,孩子生病多年,有接觸過哪些資源呢?母親說就是看醫生。剛開始做社工時,我會很驚訝於這樣的故事,但在經歷這樣多狀況下,除了醫院跟醫師,病患與家庭從未接觸到社區服務的資訊,已經是我看見的日常:從醫院的醫療到社區的支持性服務,是最遙遠的距離。

零碎政策與門檻限制,社區資源缺乏可近性

以連結社區資源與醫院的「精神居家治療」為例,健保規定一個月每案訪視次數上限為兩次(每月上限160人次),超過上限的次數則需呈核訪視紀錄,因申報金額過低,加上容易被核刪,導致業績導向,影響照護品質,醫院操作意願不高。另一個問題是若病人同時需要返回社會的工作復健,就會跟健保點數有所衝突,只能在居家治療與社區復健中擇一。

社區復健中心又是另一個門檻:精神病人必須有「近6個月門診與住院之病歷紀錄」,換句話說,如果還未能規律就醫,病人即使主動洽詢,社區復健中心是不能開案的。我們不應該讓規律就醫成為病人復健的絆腳石,有時就是因為去參加了復健,建立新的人際關係、找到生活秩序、從復健找到自己可以努力的事情後,會更加強精神病人的就醫意願,否則即使看了醫生,未來在哪裡卻沒有著落,只剩下病人身分,反而會慌、更不想就醫。

另外,社區支持機構還會碰上鄰避效應,被居民抗議,評鑑又麻煩,整體來講錢少、事多、麻煩多,所以醫院不願意開社區復健機構;民間NGO若要開設社區支持機構,需要自籌款門檻,在募款不易、政府補助不足與行政作業繁瑣的情況下,NGO營運的意願不高,導致社區機構數量不足。這個問題在六都之外,又更加嚴重。

在居住方面,目前國內社區居住的分布不均,依據衛福部社會及家庭署的統計數字,2019年總共有559人接受社區居住服務,當中412人是智能障礙者,慢性精神病人只有64人;此外,在台灣75.46%的精神障礙者與家人同住更多衛福部,2016

精神疾病的困境除了家庭間彼此討論,也很需要外在網絡的連結。全美照護聯盟(The National Alliance for Caregiving, NAC)於2016年的報告中指出,家屬面臨家人生病平均一週要提供32小時的照顧,63%的照顧者表達出因為照顧責任,他們比以前少了自己的時間;49%的家屬要背負財務負擔,以及外人的指責和汙名。由於照顧的沉重負擔,NAC報告中有62%的家屬表示他們的健康惡化。在台灣,在照顧的壓力之下,約有17%的照顧者罹患輕微精神疾病更多探討慢性精神分裂症患者其主要照顧者的慢性悲傷經驗,張國睿,2012

當一個人生病以後,從住院與居家治療,再到復健、居住與就業等,我們給精神疾病經驗者及照顧者的資源非常不足、缺乏多元性,還有切割及不靈活的政策制定與服務設計;但社會總在悲劇發生時,檢討他們有問題,卻不知道他們在什麼樣的困境裡頭。我們忽略了即使是生病的人,也需要有意義的生活,而不只是活著,但我們的服務總是在監控與降低風險而已;社會也總是把問題歸咎於家屬,總是要傷痕累累又不知如何是好的他們,扛起照顧的責任。

修法只為急速回應恐懼民意,卻未認識精神疾病經驗者家庭處境

在當前的台灣社會,對於支持精神疾病經驗者及家屬平日的困境不怎麼在意,但當醫療與政策失靈,家庭不堪負荷後,發生觸處法事件時,進到司法後的處遇,卻成為關注焦點。政府在社會安全網第二期計畫,對於判刑後精神疾病犯罪者的「監護處分」投入逾34億經費,並預計以2億7千萬開設集中收治受監護處分人之司法精神病房,在整體經費高達計407億的社會安全網計畫30項業務中,預算位居第三高。

與此同時,因為台鐵殺警案一審無罪更多2020年4月,嘉義地院參考台中榮總嘉義分院精神鑑定報告,認為被告在案發時處於思覺失調症急性發作狀態,已達《刑法》第19條第1 項因精神障礙而不能辨識行為違法之程度,判決無罪。2021年2月,台南高分院再行囑託成大醫院進行精神鑑定,認定鄭嫌在犯案時,辨識行為及控制能力未完全喪失,因此撤銷原判決,二審改判處鄭男17年有期徒刑,並宣告鄭嫌應於刑期執行完畢或赦免後,施以法定最長監護期限5年,全案再上訴第三審,6月23日最高法院駁回檢辯雙方上訴,鄭嫌遭判17年有期徒刑定讞。、桃園梁姓男子弒母砍頭案二審無罪等判決,引發民意強烈反彈,法務部研擬修法,刪除監護處分最高的5年上限,作為防堵精神疾病社會風險的具體回應。日前立法院進行初審,等待黨團協商後,有可能在這屆臨時會或下個會期三讀通過。

在行政院提出的《刑法》第87條修正案中,將可由國家授權,若評估有再犯危險,可無限期以治療的名義將觸法精神疾病經驗者與社會隔絕。這倒不是行政、立法機關與立法者對於社會悲劇瞭解得有多透徹,而是跟著回應大眾情緒,想要急速平息恐懼,而不是去認識問題的本質及實況。

2020年的修法公聽會中,精神醫療專業界代表包括台北市立聯合醫院松德院區院長楊添圍、彰化基督教醫院司法精神醫學中心主任王俸鋼等都表示:持續治療半年後,就可以有治療效果,重點是持續治療,因此根本不需要以監護處分的不斷延長。

現行就有監護處分結束後,家屬拒絕接受受處分人返家,導致他即使已經治療穩定,卻仍無限期留置在慢性病房住院,家屬亦拒絕所有社區式服務,包括:康復之家、社區復健中心、日間病房、社區家園以及會所等等,家屬認為只有住院「封閉式」環境才能將生病的家人限制在安全的狀況內。會有這樣的狀況,與家屬過去求助無門的經驗有關,當傷害已無可挽回,即使監護處分結束,社區若沒有足夠條件接住精神疾病經驗者,對家屬們來說又是另一段困難的開始。倘若監護處分年限無上限,恐怕更加劇這種不是為了治療需要的「社會性住院」。

我們不能只探討事件,還得看見人的處境。是社會還沒看得懂,提供不出符合精神疾病經驗者及照顧者需要的支持性服務才造成不斷的悲劇。觸法的精神疾病經驗者,需要的治療是回得去的社區,支持他、使其有值得的生活,而不是無期限的監護處分,然而現行的思維,是以治療為名,實則以保安為標準。

即使精神疾病經驗者透過治療及各項復健已經好轉,家人也可能因著過去的受苦而不願接他回去,依舊出不了院。(資料照片/沈粲家攝)

監護處分延長該有上限,不應以治療為名無限上綱

「我寧願我是個犯人,而不是精神病人。」

聽到一位被診斷為思覺失調症的夥伴這樣說,當時我相當震撼。後來我的理解是:當犯人是一時的(像是偷竊),但精神病人的汙名與無力,卻是一輩子的。對照這個修法,我更明白了這樣的心情。我們也有會員因著強迫症,不斷地去拿像是廣告DM的紙類,我們曾處理過他拿超商DM被抓包的事件,他也曾因其他事件因此入獄數月。

根據監察院近期的調查報告,目前已知監護處分裡最大宗的犯罪就是竊盜罪,約占3成,我很害怕,是不是他們也會因著自己的病症,以治療為名,要被關一輩子?即使是在司法精神病房(院)那也是關,而且許多司法精神病房對受處分人的管理比監獄更不自由:受處分人通常只能待在病房,無法參與病房外的復健活動,而且被探視的規定也更加嚴格,相比在監獄還會有娛樂、運動等俗稱「放風」的活動,司法精神病房比監獄生活更受限。

試問,當一位「沒有精神疾病」的黑道大哥服完刑期,我們的國家是否能評估有無再犯風險,進而決定將人繼續隔離?答案很明顯,一般受刑人即使有再犯可能,刑滿後也不能因預測會再犯罪,而延長其刑。因此,這是一個合法授權國家可以將精神疾病經驗者關到死的修法!就因為精神疾病,而開啟近乎「不定期刑」的制度,只是再加深汙名,讓精神疾病經驗者成為社會的代罪羔羊。迫於各種政治考量,時代力量黨團的版本目前是設定監護處分天花板不得逾10年, 也許,這是最不想要的結果下,最好的結果了。

若當事人、家屬及個管員缺席,回歸社區的專家會議如紙上談兵

在此次修法中,也將一併連動、訂立監護處分後回歸社區的問題。目前行政院版本《保安處分執行法》第46條之3的設計,是由地檢署在監護處分期間屆滿前2個月內召開轉銜會議,由相關單位派代表參加,但實際在第一線社區與個案建立關係的角色──個案管理工作者,卻在這個關鍵會議中缺席。

個管是這些服務對象及家庭最貼身的夥伴,要跟服務家庭討論各項準備及落實計畫的人,也會是服務對象在社區中生活穩定的核心支持,因此所有的會議決策都要有他們的參與,提出服務對象及家庭在社區位置的實況,並且給予權力去調動及協調各種資源,才有工作推進的可能。若只憑處分單位的評估,很容易造成紙上談兵大於實質需求,最後就是失準的評估、錯誤的期待。

精神疾病經驗者的「輔具」是人,是關係,因此讓受處分人未來在社區的個管或單位,可以提早6個月就至監護處分處所就開始建立關係,至為關鍵;轉銜會議也不該只是主管機關及專家參與,也應該是後續銜接的個管工作者就應該進場,而不是讓一堆主管機關主管及承辦人員開會,但事情最後是落在沒有去開會的人身上;另一個很重要的,是應該讓受處分的精神疾病經驗者、照顧者參與會議,《身心障礙者權利公約》中的「參與」精神仍然要落實在司法、治療及社福支持程序及措施上。

即使精神疾病經驗者透過治療及各項復健已經好轉,家人也可能因著過去的受苦而不願接他回去,依舊出不了院;或者當初被傷害的正是家人,卻仍要家人再去承擔,彼此的需要與利害相互衝突。轉銜會議若沒有他們的參與,決議就會很不現實而粗糙,想當然就會不可行,然而,這在我的工作生涯裡處處可見。

近年有一件的案例,顯示出監護處分即便未來想朝「多元處遇」方向,在執行面仍很粗糙,仍有極大問題:一名殺人未遂的精神疾病經驗者,當初是家人忍受不了長期的暴力對待,因此想辦法讓他在外租屋,但因妄想緣故攻擊室友,後來被判刑數年,但後續監護處分竟然是以「居家監護」行之,再讓家屬承擔此照顧責任。再度反映出,為何社會新聞的悲歌會一再發生,我們過度期待已經擔不起的家庭,還要硬扛下照顧的責任。一連串的新聞悲劇,就變得是一種日常。

因此,我們希望轉銜會議要儘早準備,並定期召開,要有回歸社會計畫書,並且要有行動指引及步驟,會議有明確責成哪一個單位、負責什麼樣的事情,同時編列相關預算執行,也要讓精神疾病經驗者、照顧者參與會議。聽得懂人在家庭、家庭在社會裡的血淚,我們真的才能往前走。

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※作者為伊甸社會福利基金會活泉之家暨精神疾病照顧者專線主任

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