罹癌、車禍撞斷牙齒也能領?沒搞懂勞保失能給付4問題 小心虧很大!

許雅綿
今 周刊

今〈2019〉年初,保證給付的失能扶助險〈簡稱失能險〉陸續停售消息傳出,不僅引起市場關注,更掀起一波搶購潮。根據各壽險業者統計,上半年失能險狂賣逾30萬張,是長照險的11倍,很多民眾仍擔憂若發生「失能」狀況,對家中經濟會造成重大的負擔和衝擊。

但很多民眾忽略的是,除了可以買失能險等商業保險轉嫁風險之外,其實千萬名勞工投保的勞工保險〈勞保〉,也有基本的失能給付保障。


不過,勞保的失能給付的請領資格為何?因車禍撞斷牙齒、罹患癌症和中風等,都可以請領失能給付嗎?失能給付又該如何領、可以領多久?


以下就列出勞保失能給付,民眾不可不知的4個問題,搞懂勞保相關權益,發生突發狀況時,才不會虧很大!


一、失能給付請領的資格、該怎麼領?


工作中若不幸發生意外事故,或是因疾病導致失能,經過全民健康保險特約醫院診斷為永久失能,也就是經過治療後,病狀固定再治療仍不能期待其治療效果,並符合失能給付標準的話,就可以申請勞保的失能給付。


一般失能給付的標準,依身體失能部位不同共分成精神、耳、眼、鼻、口、皮膚、胸腹部臟器、上肢、下肢等12個項目,每個項目又分成15個等級,1級最重,15級最輕。


而失能狀態達到給付標準後,又依失能程度的不同,有「失能一次金〈一次領〉」、「失能年金〈月領〉」等兩種給付方式。其中,若失能狀態符合給付標準,但未達「終身無工作能力」的話,主要採失能給付一次金。


但若是經醫學檢查,符合失能給付標準,醫師專業評估後,判定「終身無工作能力」者,或是失能程度符合第1至7等級、工作能力減損70%以上,且無法返回職場者,都可以請領失能給付按月領取。


例如在製造業上班,因疾病導致雙下肢膝關節以上截肢者,或是下班途中發生車禍,腦部受嚴重撞擊,失去自我照顧能力者,都符合月領失能給付的標準。


另外,在2009年1月1日實施勞保年金前有勞保年資者,若被判定終身無工作能力者,除了月領失能年金之外,也可選擇一次領。


二、失能給付金額怎麼計算?可以領多少錢?


值得留意的是,失能給付一次領和月領的計算方式也有所差異。


根據勞保局公布,一次請領失能給付的計算方式,主要依失能等級及其對應的給付日數來計算,計算方式為「平均日投保薪資〈診斷失能前6個月平均月投保薪資÷30〉×給付日數」,若是職災事故的話,依規定可增給50%的失能補償費。


舉例林先生今年48歲,在工地工作時不慎從二樓跌落地面,導致頸椎以下受傷,經過治療後,審定失能狀態為「終身無工作能力」,失能程度為第3級〈詳備註〉,由於林先生勞保年資有26.5年,診斷失能前6個月平均月投保薪資為45,167元。


備註:根據「勞工保險失能給付標準」第五條規定,失能等級共分成15級,第1等級給付日數為1200日,第2等級為1000日,第3等級為840日,第4等級為740日…最低第15級30日等。若因職業傷害或罹患職業病失能者,增給50%,即給付日數最高為1800日,最低為45日。


林先生若一次請領失能給付的話,失能程度第3等級給付日數為840日,因職災事故,依規定可增給50%失能補償費,給付日數為1260〈840+(840X50%)〉,失能給付一次金可領189萬7056元〈計算方式:45,167÷30×1260=189萬7056元〉。


至於若符合失能年金〈月領〉標準的話,計算方式則為「平均月投保薪資〈加保期間最高60個月平均月投保薪資〉×年資×1.55%」,最低保障4000元;如果是職災,且評估為終身無工作能力者,除了發給年金外,另加發20個月「職災失能一次金」。


舉例來說,假設陳小姐是勞保被保險人,因意外事故經評估為終身無工作能力,保險年資20年又7個月,陳小姐的平均月投保薪資32,000元的話,她每月可領到的失能年金為10,208元〈計算方式為:32,000×(20+7÷12)×1.55%〉,領到身故。


而若陳小姐是職災事故〈因工作導致的職業病或是執行工作時所造成的傷害〉的話,則另發20個月的職災失能一次金,也就是64萬元〈計算方式為:32,000×20個月〉。


三、中風、罹癌都能領失能給付?


若中風導致的失能,是屬於「神經失能」,勞工須經治療6個月以上才可以認定,如果有動手術,則從最後一次手術後起算6個月。


而這類的失能標準涵蓋終身無工作能力的1級失能,是可以申請失能年金的,不過失能的等級仍須由專業專科醫師審定。


四、因車禍撞斷牙齒,也能申請失能給付?


由於失能給付標準項目中,也包含「牙齒失能」,若因遭遇意外傷害,而導致牙齒缺損5齒以上(不含假牙),且治療終止後,症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,並經全民健康保險特約醫診斷為永久失能,是屬於失能等級第13級,可以申請失能給付的。


至於失能給付該如何申請?勞保局指出,請領失能給付應備以下書件,包括:勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工失能診斷書,以及經醫學檢查者,附檢查報告及相關影像圖片(如脊柱畸形或運動失能者須附正、側面X光照片或光碟片)等,可郵寄或是送件到勞保局申請。


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