膽管結石免開刀 內視鏡取石新技術

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文/臺中榮總胃腸肝膽科蔡炘儒醫師

圖:蔡炘儒醫師解說膽管結石位置。

膽管是體內輸送膽汁的管狀構造,連接肝臟和十二指腸,將肝臟細胞製造的膽汁,送至消化道。膽管系統如同河流渠道,細微的膽管分布在整個肝臟之中,並逐漸匯流成較大的膽管,肝內膽管之後會穿出肝外並連接膽囊,稱為總膽管,最後匯入十二指腸。成人肝臟每天製造約750毫升膽汁,若膽管系統出現阻塞,造成膽汁鬱積,患者會出現皮膚及眼睛鞏膜變黃、茶色尿等黃疸表徵,以及上腹部不適和消化不良。閉塞的膽管常併發細菌感染,導致膽管炎,臨床上常以發燒、畏寒及上腹疼痛表現,若延遲就醫,甚至引發敗血症。

膽管阻塞的常見原因為膽管結石,起因於膽囊內的結石掉入總膽管。若結石卡在總膽管,會造成膽汁鬱積及上游膽管擴張,一段時間後,常伴隨細菌感染而引發膽管炎。若患者有典型膽管炎症狀:黃(黃疸)、熱(發燒)、痛(上腹痛)來就醫,確診膽管結石後,會建議以十二指腸內視鏡,搭配逆行性膽胰管攝影術(endoscopic retrogradecholangiopancreatography, ERCP)來取出膽管結石至十二指腸,結石會隨糞便排出體外。

患者接受鎮靜藥物後,即可執行內視鏡取石。取石後無體外傷口,且術後恢復快,是膽管結石治療的首選方式。然而部份情況仍需考慮外科手術治療,包括:(1)膽管結石過於巨大,內視鏡取石網無法包覆取石。(2)堅硬結石,內視鏡取石網無法碎石。(3)膽囊結石卡在膽囊管(cystic duct),並且從外側壓迫總膽管,造成膽管阻塞,即Mirizzi 症候群,因為內視鏡取石網無法在細小彎曲的膽囊管取石,因此需藉助外科手術。進行外科手術需要評估患者的麻醉風險,術後傷口照護和較長的復原時間。若膽管結石的患者年紀大或合併多種慢性疾病,更增加手術的風險。

新發展的導管式膽管內視鏡系統,讓醫師在執行ERCP時,可操作一支更細的內視鏡進入膽管,直接目視觀察膽管的構造及結石的狀況。此系統搭配親水性電擊碎石術(electrohydraulic lithotripsy)或雷射碎石術(laser lithotripsy),可擊碎巨大堅硬的結石,讓以往困難處理的膽管結石病患,免除外科手術的風險!

60歲的賴先生,多年前已接受膽囊切除術,這次因為腹痛、發燒及黃疸就醫,診斷為結石卡在膽囊手術後殘存的膽囊管內,且結石外壓總膽管,造成膽管阻塞及膽管炎。由於結石卡緊在膽囊管,內視鏡取石網無法順利取石。賴先生擔心外科手術的風險,因此中榮醫療團隊以導管式膽管內視鏡系統,搭配親水性電擊碎石術,順利擊碎卡在膽囊管的結石,並以內視鏡取石網移除碎石。賴先生術後當天即開始進食,術後第二天順利出院。

膽管阻塞亦可肇因於自體免疫膽管疾病或惡性腫瘤導致的膽管狹窄,此類疾病的進展需一段時間,患者除了黃疸表徵,還會近期數星期消化不良,甚至體重下降。臨床上需配合影像學和病理學做診斷。傳統ERCP無法直接目視膽管狹窄處病灶,只能借助X光透視機,在狹窄約略位置做切片,因此無法確診者,需要再次接受ERCP和反覆切片。

新發展的導管式膽管內視鏡系統,可以讓醫師直接觀察膽管狹窄處的結構,並在目視下執行病灶處切片,提升診斷率。一位34歲男性,因為不明原因膽管狹窄造成阻塞性黃疸就醫,經過兩次傳統ERCP切片,仍無法診斷膽管狹窄原因,中榮醫療團隊以導管式膽管內視鏡系統,發現膽管狹窄處異常的粘膜構造,並搭配目視下執行病灶處切片,最後確診膽管腺癌,讓患者可以盡速接受外科手術治療。

臺中榮總自108年開始運用膽管內視鏡系統,至110年12月底,已執行32例不明原因膽管狹窄的診斷,統計資料顯示,患者平均年齡為60歲,年齡最大為91歲,最年輕為22歲,男性病患佔21位(佔66%)。這些罹患不明原因膽管狹窄的患者,平均做過3到4次的傳統ERCP切片檢查,仍無法確診病因。

15位最後確診為惡性腫瘤的患者中,11位病患借由膽管內視鏡協助得到診斷,確診比率達到74%,根據過去文獻,使用傳統ERCP切片惡性腫瘤的確診率僅約為五成。進一步分析,惡性腫瘤位在近端膽管,膽管內視鏡切片確診比率為80%,若腫瘤長在遠端膽管,由於此處膽管內視鏡較難操作,切片確診比率降為71%。

而這32例原因不明的膽管狹窄案例,其中15位(佔47%)為惡性腫瘤,因此罹患膽管疾病的患者,再反覆傳統ERCP切片仍未有結果時,可考慮膽管內視鏡系統來協助確診。另外,自110年6月開始,膽管內視鏡系統可搭配電擊碎石術,中榮團隊亦完成3例困難膽胰管結石治療。

膽管疾病會讓患者出現消化不良、上腹部不適及黃疸等表徵,延遲就醫會導致膽管炎及敗血症。膽管疾病若肇因於惡性腫瘤,及早診斷才不會延誤治療時機。最新發展的導管式膽管內視鏡系統,能直接目視觀察膽管的構造,不僅提升膽管疾病的診斷率,對於困難膽管結石症,搭配電擊或雷射碎石術,可讓病患免於外科手術的風險,更是高齡及多重慢性疾病患者的福音。