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膽結石與膽瘜肉，常常傻傻分不清？名醫：膽瘜肉超過這大小，恐併發膽囊癌
【華人健康網記者黃曼瑩／台北報導】有的人一聽到腹中有膽結石，就害怕養「石」為患，於是想趕把「小石頭」手術取出，但是，為何有時候醫師會說「先觀察別緊張」？另外，如果在檢查膽結石時，意外發現有膽瘜肉，必需擔心會像大腸瘜肉一樣有癌化風險嗎？膽結石、膽瘜肉放著不管，會有癌化變成膽囊癌風險嗎？膽結石與膽瘜肉，到底差別在哪裡？《華人健康小學堂》講座，特別邀請到台安醫院胃腸肝膽科醫師鄭以勤來和大家分享「膽結石與膽息肉，常常傻傻分不清？」主題，從成因、症狀、診斷、高風險族群與治療來說明兩者差異。
大家曾經歷做腹部超音波檢查時，醫師告知發現有膽結石、膽瘜肉了，往往會非常害怕，但是，到底什麼情況需要擔心緊張？什麼情況可以暫時相安無事，持續觀察就可以呢？如果要解答這些問題，必需先了解膽道的功能與生理機能。
名醫帶你認識膽結石的生理功能
鄭以勤醫師表示，先來了解膽道在正常下有什麼功能與生理機能，從圖示可以看到飲食後，食物進入消化道，進入胃部，往下連接小腸，再到大腸，在胃的前後周遭會有肝臟，肝臟分泌膽汁後儲存在膽囊內，還有胰臟會分泌消化液，可以協助分解吸收蛋白質。吃下的食物經由食道到胃部，在胃部約停留1小時，會刺激胃泌素的分泌，促進胃部產生胃酸，讓胃酸與食物混合而有消化功能，還有會增加胃的蠕動，才能把食物往前推前並消化。
了解之後，就可以解釋為什麼有膽結石患者在飲食後會胃痛、不舒服。因為，第一，胃酸會分泌，而讓胃部不舒服，而蠕動也可能引起胃痙攣絞痛。第二，當這些食物進入十二指腸的時候，十二指腸感受到食物之後，會去刺激膽胰的分泌，膽汁這時候會從膽裡面經過膽的收縮壓縮，把膽汁擠到十二指腸去促進消化，同時也會刺激胰臟的分泌與胰液的排出，也是為了促進消化，中間是藉由一些神經激素的傳導，來達成這件事。我們的膽與胰臟會有一個開口，叫做膽胰管，會在連結之後延伸到十二指腸裡面，做這些消化液的排出。
所以，一個正常的消化機制，即吃進食物後會促進內分泌的分泌，這些內分泌再促進胃的蠕動和肝膽的一些內分泌，使其能分泌消化液來做消化的功能，這也是膽胰的現象。
膽結石的成因／一張三角型圖說分明
那麼，膽結石又是怎麼來的呢？肝臟每天會分泌500~600ml的膽汁，而膽汁的成分是包括由肝臟合成的膽固醇、膽汁素(也稱為膽鹽，可避免膽固醇結晶)、膽紅素、電解質(包括鈉、鉀、鈣、氯)、重金屬、藥物與毒素代謝物等。鄭以勤醫師表示，這些對於膽結石都會有影響。令人好奇的是，每天產生的膽汁到底何去何從？通常肝臟分泌膽汁後會儲存在膽囊內，等飲食後膽囊收縮把膽汁排出到小腸，進一步分泌代謝。95%以上的膽汁會經由腸道、大腸再吸收回體內再利用。
順帶一提，為什麼有人腹瀉是拉出「青屎」像蔬菜汁的顏色，然後感到非常緊張？其實正常的膽汁會再吸收，但是當腸道蠕動非常快的時候，來不及吸收，於是就跟著糞便一起排掉。膽汁的顏色即是墨綠色、黃色，所以在糞便中看到這樣的顏色，不用太擔心。
既然膽汁中有這麼多成分，那這些原本維持平衡的成分在什麼情況下，會造成膽結石呢？鄭以勤醫師以一張三角型圖為例來說明，最底下的軸線是膽鹽，比例由最低到最高為0-100由右往左；左邊線是膽固醇，比例由下往上0-100；最右邊軸線是卵磷脂0-100由上至下，此三角圖是要讓大家了解膽鹽可以讓膽固醇儘量處於被溶解的狀態，會處於水水的狀態，不會黏稠；但是身體內的膽鹽濃度如果很高，就可以代謝掉比較多的膽固醇，所以不論膽汁是什麼狀態，都儘量是水水狀態排出，都不會有問題；但是，相對的，如果膽固醇過高，超過膽鹽的負荷，就可能會析出結晶，這種狀況下就可能產生膽結石了。所以，卵磷脂與膽鹽都可以讓膽汁維持在水分狀態，但是如果加進去包括礦物質、膽固醇濃度過高，超過負荷，就會形成結晶變成膽結石。
膽結石的分類／分3類型：膽固醇結石、色素結石、罕見結石
接下來談到膽結石的分類，膽結石根據成分與表現出來的樣子而有以下3種不同分類：
1.膽固醇結石：
當膽固醇濃度過高的時候，就可能產生膽固醇結石，大部份提到的結石都屬於這一類的結石，在歐美族群也佔最多。質地比較軟，可能用手壓即碎掉。膽固醇成分比較高，外觀看起來是黃色油脂的顏色。
2.色素結石：
又分成黑色素結石與棕色素結石，會與重金屬離子與膽鹽合析之後即有這類結石。產生的原因很多，以前台灣肝病盛行，加上有寄生蟲，這些狀況容易析出這樣的結石；此外，有病人長期溶血有自體免疫疾病，紅血球被破壞之後，黃膽素最後也是會在膽汁中被排出，因為析出的濃度過高，後來就變成色素結石了。此類結石的質地很硬，多像鵝卵石，顏色黑，比較像舍利子。
在台灣因為長期有效控制之下，肝病與寄生蟲發生率慢慢降低，未來色素結石應該會慢慢減少。但是要注意如果飲食不控制，愈來愈肥胖，就有可能走向膽固醇結石。
3.罕見結石：
多數在解剖或切除後才發現，例如，碳酸鈣結石(calcium carbonate stones)、脂肪酸鈣結石(fatty acid–calcium stones)。
膽結石的盛行率，估計在台灣約10%~15%之間，平均每10個人當中即有1人有膽結石。全世界盛行率比較高的國家包括美洲、歐洲、大洋洲(澳洲)是已經開發國家，被視為現代文明病，反觀亞洲地區的日本盛行率就沒有很高，所以主要與飲食、種族、地域有關。
膽結石的高風險族群／F4、快速減重族群、藥物影響
1.Forty：40歲。
2.Female：女性。預測與荷爾蒙有關。
3.Fat：肥胖。膽固醇結石在肥胖狀況下，過度的營養會從膽汁析出。
4.Fertile：多產。會隨著生產次數愈多而風險增加。
此外，有溶血疾病、進行過縮胃減重手術、快速減重族群，以及藥物影響包括服用抗生素與降血脂藥物，也都是膽結石的高風險族群。
膽結石的症狀／分成無症狀結石、有症狀的結石
為什麼有膽結石，患者會不痛不癢？現在就來了解膽結石的病程：
1.無症狀結石：
如果沒有症狀，大多是體檢意外發現，僅1%會產生併發症。大部份不必緊張；在未來20年內，約20%~30%會轉為有症狀。過去曾經有醫師的觀念是，如果擔心就把膽囊切掉，但是後來發現膽結石手術摘除膽囊，並不是都沒有事了，還是有一些併發症的產生。並且這樣摘除對身體沒有多餘的好處，因此在有風險又好處不明顯情況下，目前已經不建議做預防性摘除。
無症狀手術摘除膽囊有2種情況：超過2.5公分或陶瓷膽囊
什麼情況下，即使沒有症狀，也考慮手術摘除膽囊呢？鄭以勤醫師表示，主要有2點考量：
結石非常大超過2.5公分，統計上來說，會有膽囊癌的風險，所以可以做預防性摘除；或有「陶瓷膽囊」，就可考慮開刀。在超音波下，會有如光環的亮光如陶瓷般，甚至在X光下，亮光圍繞在膽囊周圍，如同汽車烤漆，在膽囊壁上被沈澱物如被噴漆填的滿滿的，所以稱為「陶瓷膽囊」，因為未來發生膽囊癌的風險增高，相對於一般人高100倍以上，所以也建議預防性摘除。
2.有症狀的結石：
至於，已經有症狀的結石，若膽結石卡在狹窄的地方，例如卡在膽管，就可能有典型右上腹疼痛，發作常在吃大餐後，因為膽需要收縮做消化，如果卡在狹窄的地方，就會感覺非常疼痛。如果有一次膽道的疼痛經驗，未來每年有38%~50%機會疼痛復發。
除了疼痛以後，每年還有1%~2%機會產生併發症，併發症包括急性、慢性膽囊炎、膽管阻塞、膽管炎、胰臟炎，嚴重會致死，所以如果已經有發生過併發症，或者有發生過膽囊疼痛，就應該考慮開刀預防未來再發生這些情況。
膽結石的診斷／檢查意外發現膽瘜肉 膽瘜肉偽陽性機率很高
1.腹部超音波：
在腹部超音波檢查下，大概有95%患者可以看得出來有膽結石，可分成敏感性佔95%、特異性佔95%，值得注意的是，膽瘜肉偽陽性機率也很高(85.1%)。
膽囊在超音波下是一個黑色空間，當上面有一些白白的影像就是問題所在，醫師必需去區分此問題是像結石，還是像其他的東西，會根據結石後面的表現來做判斷。結石是一些硬梆梆的東西，傳統超音波無法穿透結石，遶不過去，所以就會看到後面是一片黑，這是比較有特異性的，也就是看到結石後面拖著一個黑影的話，就會比較偏向是結石。
但是，常常結石不是長這個樣子，所以有時候分不出來是結石？還是瘜肉？鄭以勤醫師表示，如果膽結石在超音波下沒有出現黑影，則判斷為瘜肉的機會就很高，可能高達85%。要診斷是否為膽瘜肉，有時醫師發現膽囊有亮亮的東西，但是後面沒有拖黑線，大部份醫師在此情況下會斷定是膽瘜肉；但是，有時候有經驗的醫師會在肚子上敲一敲，或請病人翻一下身，再用超音波查看，如果像結石的黑影位子移動了，這樣的情況就不太可能是瘜肉，因為瘜肉是從黏膜長出來的，不會在膽囊中跑來跑去，所以可以判斷這就是膽結石，只是像瘜肉。
2.內視鏡超音波：
是在做胃鏡的同時，在胃鏡的頂端放一個超音波探頭，就可以直接看到膽囊內部，因為檢查不必隔著肚皮，所以準確率高。
3.膽囊閃爍掃描：
屬於比較特殊的檢查，採閃爍攝影機，有大視野加馬攝影機配上低能量、全目的或高解析力之準直儀。
4.內視鏡逆行性膽胰鏡(ERCP)：
經口腔放入內視鏡（十二指腸鏡），經食道、胃、到達十二指腸第二部分，經導管注射顯影劑到膽胰管，藉以評估膽道及胰管是否有病變。若有結石、狹窄或其他病變，可以同時診斷病治療。
5.CT/MRI：
核磁共振(CT)與電腦斷層掃描MRI。
更重要的是檢查時要配合臨床表現，來判斷膽囊是否有問題，只是疼痛或是有發炎。所以診斷膽結石，仍然要配合病人的臨床表現，再決定後續的處置方式，而非僅靠影像來判斷。
膽結石的治療／藥物溶石只限於膽固醇結石有效
藥物溶石(UDCA)治療：
令人擔心發生急性膽囊炎時，該如何處理？此族群大約有75%是曾經有發生過症狀的，如果沒有治療，大部份7至10天會緩解，約佔(83%)，但是有疼痛仍然需要治療。另外，大約有5分之1的患者約(17%)會有嚴重併發症，包括感染之後化膿、膽破裂與細菌造成產氣，氣體跑到別的器官造成血栓等。急性膽囊炎的致死率是高的，所以如果發生急性膽囊炎仍然需要開刀把膽囊摘掉。
如果屬於輕度膽結石有輕微疼痛，可以考慮治療，包括採取藥物溶石(UDCA)治療，主要使用藥物刺激膽鹽的分泌，就可以把多的膽固醇或其他結晶溶解掉，可以增加膽汁的流通性與水化的程度。統計來說，以藥物溶石只限於膽固醇結石有效，最好小於10mm以下，小於6mm更佳，即在小結石的效果較好，成功率大約是20%~70%；溶石成功之後仍然有一半(50%)在5年內結石復發。每天服藥經過6至24個月，可以有約5成的成功率。如果屬於大結石可以搭配體外震波碎石，由於效果差強人意，所以使用上並不多。
膽結石的治療／這些情況非進行開刀手術不可
至於，膽結石在什麼情況下，非進行開刀手術不可呢？主要是曾經發生疼痛、有過併發症與曾經發炎感染過，就可以認真考慮開刀手術。開刀可分為兩種：
1.腹腔鏡手術：
微創腹腔鏡手術，做法是在腹部開幾個小洞，把器械伸進腹腔，將膽囊取出。如果已經有感染有併發症，就沒有辦法使用腹腔鏡手術了。
2.傳統開刀：
在腹部開一個口子，傷口比較大，一樣是將膽囊拿出來後再縫合。
到底我該選擇傳統開刀或腹腔鏡手術哪一種手術呢？有何考量？會影響傳統開刀的死亡率，最重要的是患者本身的年齡，如果年齡愈大，相對死亡率就愈高，如果想選擇傳統開刀，愈年輕做愈好。如果是做腹腔鏡手術，擔心的是一些併發症，如膽道受傷等，臨床上統計，腹腔鏡手術的併發症會跟醫師經驗有明顯關係，統計發現，平均超過50例併發症可以降到最低。
膽結石手術後遺症／必需擔心「壺腹括約肌功能失調」
第一個最常見的是膽管結石，如果手術後膽汁仍然屬於濃稠狀態，雖然目前沒有膽可以儲存，還是可能在膽管裡析出，變成結晶。另外有5分之1的患者在手術後會有腹瀉狀況，但是會慢慢緩解。另外，會有約10%的患者在手術後會出現「壺腹括約肌功能失調」，增加膽管結石與胰臟炎風險。膽道與胰臟的管子最後會會會合在一起進入小腸，而放大來看，膽管進來的位置與胰管進來的位置有一開口，即稱為「壺腹」，像茶壺口般。原本食物進入小腸後會希望消化食物，會刺激膽胰的分泌與收縮，但是現在已經過手術取出膽囊就沒有膽囊了，如同援軍來不了情況下，於是會讓壺腹部位負擔變大，也就容易引起疼痛。
膽結石未來可以不開刀！在小腸與膽之間放支架
未來膽結石患者有沒有可能不開刀呢？在小腸與膽之間放支架，可以開口約1公分，所以大部份結石就有機會從膽囊排到小腸，此種方式還不是常規治療，仍然有待更多證據驗證，才合適用於臨床。
膽瘜肉的分類／瘜肉可能是假的，分成「偽瘜肉」、「真瘜肉」
到底什麼是膽瘜肉？瘜肉的定義是：膽壁上的贅生物，由於膽瘜肉非常不易分辨，所以醫師常稱為瘜肉樣的病灶，盛行率約4.3%至6.9%。追蹤上主要分成兩種，第一是「偽瘜肉」(Pseudo-Tumor)，也就是長的像瘜肉，其實卻不是瘜肉。這一類瘜肉有很多是膽固醇的沈積(60%~70%)，還有膽囊發炎，或膽囊腺肌增生症，也會長的像瘜肉。第二是「真瘜肉」(Tumor)，是由黏膜長出來的腺瘤或腺癌，這是必需擔心的瘜肉。
膽瘜肉多半無症狀，經常是檢查時意外發現，可能每20人當中就有1人有膽瘜肉，但是瘜肉可能是假的，可能只是結石長的像瘜肉，這類情況比較沒有關係；反過來說，如果是偶發性形成的膽瘜肉，大於1公分以上，形成膽囊癌的風險比較高，就要考慮開刀手術取出，避免未來變成癌症的風險。
膽瘜肉的高危險因子／瘜肉大於1公分、家族史、有特殊腸道膽管疾病
鄭以勤醫師表示，膽瘜肉大部份是沒有併發症，或有任何不舒服，當瘜肉長的比較大或長在比較狹窄處，就可能有類似膽結石的症狀，包括右上腹痛、消化不良、噁心感等。膽瘜肉有高危險因子，包括瘜肉大於1公分(比0.6公分瘜肉德性率高100倍)，或60歲以上有某些特定瘜肉的型態，或有膽囊癌的家族史，或有特殊腸道膽管疾病如發炎性腸道疾病(IBD)、原發性硬化性膽管炎(PSC)患者，這些患者因為併發膽囊癌的風險會比其他人高100倍以上，所以這一類患者就可以考慮開刀，看看是真瘜肉還是假瘜肉，或看看這些瘜肉有什麼型態。
膽瘜肉這些情況可定期追蹤，大於1公分有膽囊癌風險要開刀摘除膽囊
反過來說，哪一些膽瘜肉比較可以放心？只要再觀察即可？如果患者比較年輕，且瘜肉小於0.5公分，甚至可以不管、不一定要追蹤；如果瘜肉介於臨界值0.5公分至1公分，就建議定期追蹤，一開始可以3至6個月追蹤一次，如果無異狀再拉長頻率，可以1至2年追蹤一次即可。
膽瘜肉唯一的風險是愈長愈大，或長的太快，就可能有變成膽囊癌的風險，如果有這樣的情況，要考慮開刀取出膽瘜肉，尤其要注意瘜肉大於1公分，可以考慮做內視鏡超音波檢查，診斷出來到底是瘜肉或是膽固醇沈積，或是也可以考慮開刀摘除膽囊，直接從病理上做判斷。主要是因為膽囊癌一旦發生，未來生存機會都不高，無論有無開刀治療，預後都不佳，會影響存活率與併發症。
【醫師小叮嚀】：
鄭以勤醫師最後提醒，膽結石與膽瘜肉要分得清，膽結石大小與風險無關，膽固醇結石有機會溶石排出，但是曠山費時且復發率高。建議只要有症狀、有併發症就需要考慮開刀，但是開刀後仍然有膽結石的風險，所以日常保養預防很重要。
至於，膽瘜肉大多不是瘜肉，膽瘜肉主要看大小、位置，如果有特殊表現，例如超過1公分，或合併家族史的話，因為未來也可能變成膽囊癌，就要考慮做內視鏡超音波(EUS)並開刀做處置。
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