自費醫材

中華日報

台灣的健保很便宜又有高醫療水準,這是台灣在全世界的宜居國家名列前茅的重要因素。然而,台灣醫療費用低廉的背景因素,一則是建立在醫護的血汗上,再則是藥物與醫材把價錢壓低得很厲害,這價錢與價值的高落差,在經濟上難道就沒有引發溢出效應嗎?
眾所皆知,壓低藥價讓許多原廠藥物退出台灣市場,雖也有學名藥補上缺口,但許多醫師與病人都覺得失去治病利器。有位朋友最近接受手術,脊椎打入了六根有彈性的釘子,根據他的說法是不二價自費  18萬,加上其他自費項目則達  24萬,再加上病房費差價估計  30萬跑不掉,他因此感嘆不知道窮人家要怎麼治療重大疾病。
不過,有哪些病情只需要使用健保醫材?有哪些病情需要自費醫材?這應該是取決於醫師的專業判斷與個人經驗,但或許也有醫師的選擇偏好?
據說於某一個單位有  3位脊椎手術的醫師,根據一項該科內部的統計顯示,超過健保術前審查的自費比率,  3位醫師分別是  4%、  27%與  61%。其差距之大的原因何在?總有值得思考、檢討與研究的空間。
不談脊椎,就談小兒骨科,有導引抑制生長板以治療長短腳的「ㄇ」形釘,其售價不過千元左右,因健保給付價格低於成本而退出供貨給台灣醫界。但取而代之鋼板必須自價  4萬  5千元。不得已之下,為了許多病人無法負擔自費醫材者,醫者退而求其次地剪裁健保鋼板作為取代品。請問,如果把「ㄇ」形釘提高一兩百元的給付讓產品可以生存於台灣醫界合理嗎?或該省下百元以免被冠上「圖利廠商」的惡名呢?後者讓醫者與病人產生困擾,是智慧的選擇嗎?
自費醫材,曾經被許多醫院視為藍海策略。主因是健保給付有總額限制,超過總額的不是影響整體給付的浮動點值,就是被斷頭,因此使用自費項目乃成為醫院的生存之道。然而使用的自費項目合不合理?其比例是依自費市場經濟法則?或應予以管制或訂定他律或自律的規則?的確考驗醫政的領導智慧。
自費醫材也成了醫病溝通最困擾的項目,這已經是不爭的事實。試想,病人因病需要醫治時,醫病在談治療計畫時先談錢,先談選擇健保或自費醫材?病人會安心嗎?會擔心不用自費醫材就會影響病情嗎?會擔心醫療過程不順利嗎?會擔心醫者不高興嗎?而醫者也很困擾,會擔心病人誤以為醫師是有特殊的財務考量的,會擔心病人誤以為這不純粹只是醫療的需求。
如果,病情複雜到無法保證醫療過程順利,自費醫材就會成為醫病互信的頭號殺手。有位病人其實有多重疾病不是很適合開刀,但後來決定接受脊椎手術後在自費醫材上花了  30萬元,沒想到在術後卻併發細菌感染,因而不幸往生,之後家屬一直相信醫師主張開刀是有特別考量,才讓病人枉送一命。然而,筆者相信醫者的優先價值都是以病人的福祉為第一考量,但有自費醫材的居中攪和,美好的醫病關係就很容易變調。
在一本有關社會企業的書讀到一個觀點,即再好的社會責任也需要財務管理來支持其行動。因此在台灣健保的有限大餅下,不可能沒有自費醫材,然而自費醫材與健保醫材之間的差異與選擇,正是醫病資訊落差的重要議題。如果透過政策制訂與醫院治理來克服鴻溝,肯定是複雜台灣醫療生態的重大課題。
(作者林啟禎現為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師)








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