【行醫隨筆7 一群醫界老兵的回憶饗宴】視病猶親：父親教我的省思

「視病猶親」---美國梅約診所時的體認

「視病猶親」乍聽起來好像簡單，其實落實卻很困難。所謂視病猶親就是對待病人應該如同自己的親人尤其是像父母一般。簡單的講就是同理心。

我開始行醫時，雖然有這樣想法，但一直沒能夠真正體會它的內涵，直到我去美國梅約診所進修，才真正感受到它的意義。美國明尼蘇達州的梅約診所幾年來一直都是美國消費者排名第一名的醫院，一百多年前是由老梅約醫師及兩個兒子醫師所創立。病人的需求至上是梅約診所的核心價值。當年由我的恩師洪瑞松教授送我到梅約診所進修，而他本身早年也在這個醫院研習過。我在梅約診所不但學習到心臟科很多新的觀念及技術，更重要的是我學習到行醫時面對病人應有的責任及態度，簡單的講就是視病猶親、病人至上的精神。在梅約診所，我看到診所內的醫師總是不厭其煩地對病人解釋病情，對各項檢查的必要性，危險性都逐項說明，另外對治療無論手術或藥物使用的方法及副作用也是詳細解說，醫師還會統合其他專科或其他醫師的意見最後才下結論跟病人及家屬說明，看了非常感動，覺得美國病人非常幸福!

美國醫師看一個初診病人，平均要花費到一個小時；即使是複診也要花費十五分鐘到半小時。坦白說，在臺灣健保制度下，看一個初診病人不會超過半小時，一般約在十五分鐘上下，而複診病人平均五分鐘，主要因為複診病人大部分都是來拿藥的。所以要在那麼短的時間內向病人説明清楚，簡直是不可能的任務！費用方面，在美國看一次初診至少三百美元起跳，看一次複診約壹百美元。在台灣大部分的科別（除小兒、精神及神經科外），醫師門診給付不管是初診或複診都是三佰元台幣上下，而且超過30位病人以後給付會更少。所以與美國門診給付相比，兩者相差有三十倍之多，難怪臺灣的醫師即使拼命地看病人，也無法趕上美國醫師的收入。目前在台北有所謂的教授門診及專家自費門診，一次看病收費要三干元到一萬元台幣左右，就是要比照美國的收費標準！當然也應該提供「視病猶親」的服務！

在美國進修時，常聽美國的醫師對病人家屬這樣說「如果他（病人）是我的爸爸，我會怎麼樣處理，或者不會讓病人開刀… ！」這種情況在臺灣其實很少發生的。我從美國進修回來後，卻真正遇到一幕這種情景。

一位已經八十八歲的病人，三個兒女居住在美國，臺灣則是由最小的兒子在照顧她。老太太長期罹患糖尿病及高血壓，在門診接受治療，近年來有輕微失智，坦白說她己經不很認識我了！三個月前因為血尿的情況而發現有腎臟腫瘤，進一步地檢查，顯現腫瘤已經轉移到肝及肺。其實老人家除了間歇性的血尿外，並没有太多的痛楚，這或許是因為失智的関係！問題的關鍵是，老太太是否需要接受開刀切除腫瘤？及進一步的術後化學或標靶藥物治療？以她的年齡及身體狀況分析，接受外科手術治療是屬於高風險族群。平心而論，如果老太太是我的母親，我是不會贊成開刀，除非她自已堅持一定要接受外科手術！老人家的兒女終於回來看母親，經過詳細地解說病情後，她一個女兒突然問我「如果老太太是你的母親，你會怎麼辦？」我就把我的想法和家屬討論。最後老太太沒有接受外科手術及化學治療，三個月後她在睡夢中安詳往生了！

父親教我的省思

我一直深信“視病猶親”是行醫應有的精神，也秉持著這個態度盡力去服務病人。直到父親過世後，在靈堂前，父親的一位友人韓良誠醫師解開了我這個多年迷惑！韓醫師在父親靈堂前問我，父親生前住院時，我一天去看父親幾次？我說「至少三次」。整個過程是這樣的：每天早上到醫院看門診或查房前，也就是大約八點半前，我會先去探視一次，因為母親九點一定會打電話詢問父親的狀況；再者是看完門診或查房後，吃午餐前，會再去看一次，確定有無新資料如抽血或檢查結果出來，以便更改治療的過程。因為我是照顧父親的主治醫師，而我也是當時心臟科最資深的醫師，再加上大部分的醫師都是我的學生，所以其他的醫師不便也不敢負起照顧父親的責任。最後是下班前或晚上睡覺前再去探視一次，以確保晚上能夠安全無事(因為住家離醫院不到五分鐘的車程)。這樣算起來，一天至少三次！如此連續維持九個月直至父親過世為止。

接下來父執輩韓醫師又問，那一般的病人你探視幾次？一般而言，如果病況穩定大概一次就夠了，如果情況不夠穩定，大概會探視兩次，早晚各一次。聽完我的回答，韓醫師正視地對我說跟父親相比，你沒有視病猶親，他說：「視病猶親，事實上不可行，最多可以做到視病猶友已經很不錯!」。聽了他的話，我轟然覺醒，不自慚愧，他點醒了我過去對視病猶親的偏執！後來我與幾位醫界的朋友及前輩談及這個問題，大家都同意心理上確實要有視病猶親的心態精神，但是做法上能做到視病猶友已經相當不錯了！

近年來，我照顧治療一位好朋友的父親，他父親的年紀跟父親一樣，所罹患的疾病包括冠心病及腎臟病又非常相同，看到他父親就如同看到自己的父親一樣，所以對這個病人勉強可以達到視病猶親！但是對其他的病人，我心態上仍抱著視病猶親的精神，但實際服務上只能做到視病猶友，尤其在年紀跨過耳順之年，儘管心裡有“視病猶親”的想法，但也力不從心了!

另外一個類似的故事也發生在一位朋友母親的身上。年邁超過85歲，有第四期的腎臟病，又有心臟主動脈瓣狹窄。近年來常發生氣喘及心臟衰竭，這種情況必須考慮開刀來解決。我跟朋友討論說，一般在心臟開刀之前必須實行心導管檢查，確定他的心臟瓣膜狹窄以外，還需要檢視冠狀動脈否有狹窄，以便在開刀的時候一併處理。因為老人家有第四期的腎臟病，做心導管檢查時，需要打顯影劑做血管攝影來檢視冠狀勳脈血管的情況。但是顯影劑的最大問題是在有腎臟病的病人，有時候會造成急性腎臟衰竭接著發生慢性衰竭，需要長期洗腎，特別是在年紀大病人或有糖尿病，及一些心臟衰竭的病人身上。

我的父親當年就是如此，因為父親發生急性心肌梗塞，要搶救他的生命解除他的痛苦，不得不做心導管。其實這位病人都符合的這幾項危險因素。做完心導管檢查後需要洗腎的機率將是非常的高。如杲病人的情況能儘量使用藥物來控制，除非萬不得己或心理上己經有充份的準備，才考慮介入性治療。這位朋友後來不知道什麼原因，又去諮詢另外一位外科醫師朋友，外科系的醫師認為這種情況一定要會開刀。最後這位病人接受了心導管檢查接著開刀置換主動脈瓣，結局就像我預測的一樣，開刀雖然成功，但是最後長期洗腎，還發生很多併發症。在開完刀的一年內幾乎都住在醫院裡，來來去去最後還是不幸感染往生。後來這位朋友就跟一直跟我抱怨說，當初應該聽我的話，他母親雖然開刀解除了心臟瓣膜的問題，但是她的餘生沒有尊嚴，一直都待在醫院裡，偶而需要插管並且長期接受洗腎治療，沒有任何快樂。他認為像這樣活著是否值得，令人省思。

視病猶親真的很困難做到，有同理心去關心病人、治療病人其實應該就足夠了！

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