觀點投書：審議式 (公民參與) 後的醫療科技評估？

隨著「自己的政策自己救」等公民參與的聲浪崛起，我國的參與式民主也逐漸顯現在不同的政策議題上。日前，台灣醫療科技評估組織，委請台灣大學社會系執行「新藥納入健保給付的社會價值選擇和公民參與機制」，該議題探討新藥納入健保給付的決策過程，應該考慮哪些社會價值，及建立何種公民參與機制？此場為期兩天的公民參與會議(可搜尋臉書「新藥納入健保給付的社會價值選擇和公民參與機制」)，是台灣醫療科技評估組織第一次運用審議式民主的概念探討新藥納入給付過程中應考量的社會價值，亦為醫療科技評估第一次引入公民參與精神，探究不同利害關係人對新藥納入給付之意見。該會議結束之後，執行單位也在網路上公佈「公民小組意見報告書」。但審議過後，我們可以作些什麼，此值得政府部門作更精確的思考與政策規劃。

台灣醫療科技評估運用在健保新藥給付收載流程及相關政策研擬

台灣醫療科技評估主要任務為協助健保署針對新藥、新醫材給付執行前端的證據搜索彙整，此證據可作為日後新藥是否納入給付的重要參採資訊。若以常民語言解釋何謂醫療科技評估，則可解釋為，像名偵探柯南一樣，針對新醫藥材產品做相關證據的搜集，此證據考量點包含臨床療效及經濟學成本財務的花費評估。某新醫藥若引入醫療健保資源當中，需要花費多少預算，考量給付與否可泛指在人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及保險財務等四個面向上。柯南的工作就是先蒐集相關證據，再以證據闡述後續的決策給政策單位參考。

醫療科技評估(Health Technology Assessment)在台灣運用較多且廣被人知的點多在健保新藥給付決策過程，亦或者某些健康覆蓋的政策議題上。但隨著時代演變及政策需求，醫療科技評估也由早期的新藥評估擴增在健康照護面上政策評估，如流感疫苗接種政策等。各國運用醫療科技評估方法學解決健康照護體系的研究、醫院管理、醫療資源的優先使用、臨床指引、醫療倫理等病人公眾之參與、相關政策預算之編列及規劃，亦也針對自己的國情，成立屬於自己的醫療科技評估組織或單位。

台灣醫療科技評估的審議初探

2017年，台灣醫療科技評估單位與台灣大學社會系共同合作，運用審議式民主概念，執行「新藥納入健保給付的社會價值選擇和公民參與機制」，該計畫完成後提出一份「新藥納入健保給付的社會價值選擇和公民參與機制_公民小組意見書」，該意見書遵循公民會議的程序，邀請不具專業知識的公眾，針對政策議題，事前閱讀相關資料並作討論，而後設定這個議題領域中想要探討的問題，在公開的論壇中，針對這些問題詢問專家，經過相互討論，將討論後的共識作成一份正式報告書，該報告亦向社會大眾公佈，並作為日後決策的參考。

台灣醫療科技評估運用公共行政學之中「公民」在政策過程中的角色，是想導入更多公民參與醫療科技評估，亦或是有其深層的政策規劃？公民參與亦涉及病人參與議題，目前各國醫療科技評估組織逐漸有把病人參與等公眾議題導入醫療科技評估中，而導入過程，首先需解決病人如何理解醫療科技評估是什麼？醫療科技評估機制及如何讀懂醫療科技評估報告，再至後端的真正參與…。各國執行病人參與的方法不一，但卻有其相同目標，都是希望藉由病人證據填補缺乏質性證據的缺口，讓醫療科技評估的證據呈現更多元的聲音，以避免僅由專家做最後決策的唯一依歸。

過去亦有以STS(Science, Technology and Social) 社會學觀點的學者曾提出，欲使民眾理解何謂科技評估，最重要的先導工作是教育常民(lay expert)理解科技評估是什麼？學者愛普斯坦更運用STS社會學觀點提出「參與」的主動性，並分析過去20年來醫療改革的趨勢就是強調研究中要把各種群體納入。他對於常民如何參與科技提出了深刻的分析與反思。台灣不少社會學者也因此投入了許多有關於常民參與科技評估的相關研究。醫療科技評估在過去較被著重在解決醫療相關的科學研究上，以社會學觀點上進行研究的議題較少著墨，常民與專家的議題導入也較罕見。然經過此次的「新藥納入健保給付的社會價值選擇和公民參與機制」研究，可能會有更多的社會學觀點與醫療科技評估做連結。

醫療科技評估在國內亦有作為政府與業界之間溝通的橋樑，醫療科技評估的方法學越精緻或純熟，越可提昇國內執行醫療科技評估的水準。醫療科技評估的品質(送審品質及執行能力)亦會隨著政府要求的規定而有一定水準的顯現。台灣的醫療科技評估水準越高，參與國際組織的效益亦會彰顯。整體而論，醫療科技評估的水準影響的不只是新藥納入給付的財務評估而已，它影響的是一個國家整體在外的口碑，因此，執行醫療科技評估的機構或相關利害關係人應持續在醫療科技評估的方法學上作更多的突破，且也應發展出一套適合自己國情情境的醫療科技評估，解決當今新藥納入給付過程中那些不明確的障礙。除醫療科技評估人才外，也應培養具有社會學/哲學觀點人才的「科技人」，亦如醫療科技評估的本質－「它是一門多重學科領域的政策分析方法」，而協助政府產出具有實際效益的新政策。

台灣醫療科技評估主要任務為協助健保署針對新藥、新醫材給付執行前端的證據搜索彙整。（圖／pakutaso）

審議過後的醫療科技評估建議

醫療科技評估在台灣將邁入第十年，經過第一次審議式民主概念的公民會議之後，接下來該如何規劃下？公民參與之後，政府如何參採？後續政策及未來方向？此舉都攸關台灣政府部門如何看待醫療科技評估在台灣的角色？誠如學者黃東益教授在其2008年的研究「審議過後－從行政部門觀點探討公民會議的政策連結」一文分析，公務體系看待公民會議的結論報告是以何種角度看之？公眾本身對審議式民主的期待尚未建立，對於審議力量的期待無法深入民間，因而無法將審議的力量轉成民主壓力加諸公務體系，再者，審議模式仍未有客觀、公正的一致性模式，因而產出之審議民意的品質仍然參差不齊，無法取得社會公信，自然公務體系也將會將之視為一種刺探民意、甚至是政策宣導的手段。

或許，建議政府參考丹麥科技委員會，成立相關的公民審議審核機制，這個機制主要職責在選擇社會需討論的議題、研發、委託或執行公民審議、維持會議品質，以減經公民對公民會議的疑慮。蔡政府執政以後，針對國內諸多議題皆有以公民審議的方式作決策依歸，但執行過程仍無法取信大眾，在耗費眾多經費與資源執行審議式民主，但卻又無法提出讓大眾取信的結果，此只會讓審議式民主淪為一場效果不彰的假民主遊戲。若有類似丹麥的科技委員會的機制，讓公民理解選題的方法是有科學證據作依據。

再者，公民會議是否具有法律位階？僅以「參考」的力量發展，無法為公民會議找到明確與官僚體制結合處。回到以新藥納入給付決策機制而論，台灣的新藥給付最終決策在「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」中，目前公民參與及病人聲音納入過程之中仍有相關機制及作法無法突破，病人證據如何呈現，也待更多相關利害關係人研擬出更好的機制及作法。

在澳洲已有消費者代表/病人代表參與醫療科技評估(HTA)，在參與HTA過程中，它們訂出了五個較為明確的作法與指標或許可作為參考﹕(1)方便取得的明確資訊。在HTA的報告中，證據是報告中重要的一部份，大多數病人代表不了解HTA報告內容，或缺乏相關明確的訊息，如何做出正確的決策。(2)決策者如何從病人證據中作決策。HTA組織想從病人代表中獲得什麼樣的訊息？如果訊息不明確，最後導出的結果會令人沮喪，HTA組織可訂定病人證據的方法學去支持決策的過程。(3)導入相關病人證據的資源或系統以支持病人參與HTA。訓練病人代表或成立相關病人參與機構，亦可引用病人數據等相關資料庫讓病人參與更具效益。(4)要有更多充足的時間讓病人參與HTA。(5)病人意見的回饋及訓練。

公民參與的審議精神、病人參與、病人證據如何如實呈現，在台灣仍有好長的一段路要走；未來能否有更明確的作法、機制，或是具有法律位階，都是需要大家一起思考的。英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)對於公民參與的議題值得台灣借鏡，其導入在健康照護上的目的是想引進社會大眾的價值觀(如公民參與後的審議原則、公眾優先使用資源的平等權(老人或小孩)及lay expert常民的參與機制)。

醫療科技評估導入審議式民主的概念後，下一步該怎麼走？公民審議與病人參與，兩者的範圍大且廣，亦為不同議題，此仍有待各相關利害關係人集思廣議，共同解出符合台灣國情的情境與需求；且公民也極需對公共政策議題產生關注能力，才能有效的監督跟參與政策，達到公民參與的最終目的。

＊作者為政治大學碩士研究生

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