走過種族屠殺 盧安達提煉「液體嗎啡」對抗全球醫療資源不均

吳洛瑩

全球資源貧富差距、資源分配不均的鴻溝有多大?從全球鴉片類止痛藥物的成癮與缺乏說起。

25年前經歷「大屠殺」的盧安達如何成功提煉「液體嗎啡」對抗全球不平等造成的苦痛,則成為國際社會資源管控的反思案例。

護士穆坎塔加拉(Madeleine Mukantagara)走在盧安達的農村之間、四周的寂靜放大了她的氣喘吁吁、和腳步聲,直到刺耳錐心的哭聲沿著山坡了上來,她知道自己提包裡帶的東西可以讓這道哭聲安靜下來。

15年來,穆坎塔加拉的病人烏茲瑪納(Vestine Uwizeyimana)飽受疼受折磨、疾病吞噬她的脊椎,她走不動、要翻身也很困難,她的生活空間漸漸縮小,小的剩下這個狹小而黑暗的空間,床頭掛著一串唸珠。

濫用藥物成癮vs.沒藥治病

1年前,盧安達成功自煉液體嗎啡,成了一道疼痛的救贖,也解決了全球其中一個巨大的不平等問題:富裕國家有幾10萬人死於止痛藥過量,和處方使用不當;同時,在地球上貧窮的角落,卻有上百萬人因無法取得鴉片類止痛藥,而受盡病痛纏身的苦難。

《美聯社》(AP)報導,藥商不會為了貧窮和垂死的病患族群,生產價格低廉和通用性的嗎啡。但大部份撒哈拉以南的非洲(Sub-Saharan Africa)國家中,人民多半生活條件較差,無法負擔昂貴鴉片類止痛藥物,如oxycodone、和芬太尼(fentanyl),而這些藥物卻大量出現富裕國家的處方之中,導致上千人因此藥物成癮。

奢侈且多餘的悲劇,對第3世界國家的患者來說,極為諷刺。

為了解決這個問題,盧安達的做法是由國家嚴格管控、少量生產「液體嗎啡」,再經由像穆坎塔加拉一樣的專業醫療人員,按時送往各地病患的家中。倡議組織表示,鴉片交易不該由可以獲得多少利潤的角度主導。

現年才22歲的烏茲瑪納說,「如果沒有這些藥物,我覺得我會死。」看到護士穆坎塔加拉來到家中,烏茲瑪納臉上終於出現微笑。

小量生產液體嗎啡的做法,早在幾年前已出現在烏干達(Uganda),現在盧安達進一步擴大實行,目標是成為第一個落實全民皆可免費獲得舒緩醫療照護(或為安寧醫療)(palliative care)的中低所得國家。

安寧治療醫護人員的心理創痛

身為安寧醫療的照顧者,穆坎塔加拉經常目睹死神的來臨。10多年前,她看著自己的手足死於癌症,且是在痛苦不堪的情況下離世。

穆坎塔加拉坐在癌末的烏茲瑪納床沿,她們手拉著手開始祈禱。這下烏茲瑪納感覺好多了。

「我現在覺得好像一切都有可能」。

她以前不敢想像自己有朝一日能結婚生子,病痛纏身的日子,讓這些「人生大事」,成了她心中最微薄又遙不可及的夢想。

穆坎塔加拉說,「要估算一個人能活多久,實在很困難。」她照顧過約70個病人之中,22歲的烏茲瑪納還不是年紀最小的一位,很多是罹患癌症、也有人得了愛滋病,少數人「兩項皆中」。

看著生老病死頻繁上演,對穆坎塔加拉而言並不是一件容易的事。

每次參加病人的葬禮,她總是感謝病患家屬的照顧,為了放鬆,她參加了教會的唱詩班,也會到醫院裡附設的教堂哼唱詩歌,並尋求心理師同事的諮詢幫助。

生命末期的安寧照護工作並不容易,但有了嗎啡等止痛藥物幫忙,病人至少能在臨終前保有尊嚴。

逾80萬人死於「盧安達大屠殺」

說起盧安達,25年前最殘酷的人類災難「盧安達大屠殺」。

逾80萬的圖西族(Tutsis)和溫和派的胡圖族(Hutu)成為時任執政胡圖族發動屠殺的對象,何謂疼痛?這個曾經血流成河的東非小國再了解不過了。倖存者努力克服駭人的刀傷,並從痛苦的截肢後遺症中恢復。

但當地匱乏的醫療系統,幾乎沒有可以解決疼痛的方法。隨著展開重建之路,復原能力至關重要。

隨著醫學進步,愈來愈多人的壽命拉長步入老年,也面臨癌症等疾病上門。盧安達最具權威的緩和治療專家恩蒂齊米拉(Christian Ntizimira)回憶,當地有一派說法表示,痛苦是上帝對過去罪愆的懲罰。另有治療末期愛滋病患時,也會使用緩和醫療減少疼痛。

《美聯社》指出,當地許多醫生不懂得如何使用嗎啡,也害怕以嗎啡作為止痛藥。恩蒂齊米拉表示,他行醫初期也猶豫是否該開嗎啡這項處方,後來一名母親向他下跪,祈求他垂憐她的孩子。恩蒂齊米拉說,自己感到很羞愧。

恩蒂齊米拉回憶:「我回到家後質疑自己:『讀了這麼多年書,為何還無法幫助那些痛苦的人?』」他回想起徹夜難眠的那一晚。

全球昂貴鴉片藥物用量暴增

各國使用鴉片類藥物的比例正爆炸成長。

國際麻醉藥管制局( International Narcotics Control Board,INCB)數據顯示,全球將鴉片作為止痛藥物的比例,從1997年以來迄今已增2倍。

《美聯社》分析INCB的資料發現,那些成長的鴉片類藥物為昂貴配方,因為這些對藥廠才有利可圖。最便宜且可靠的止痛嗎啡使用量則停滯不前。

討論鴉片類用藥對象時,即將臨終的病人的處方毫無爭議,因此美國疾病管制單位2016年要求醫生減少嗎啡處方、以免造成成癮危機時,特別排除臨終病患。因為一個生命即將凋零的病人,只會是嗎啡藥商的「短期客戶」,並不會是幫助製藥廠利潤增加的對象。

史丹佛大學(Stanford University)醫學教授萊姆克(Anna Lembke)表示,美國藥物成癮的問題會出現的原因在於,藥商倡導醫生為慢性病病患(例如背痛和骨關節炎)開鴉片藥物處方,這類病患長期用藥,是藥商長達數10年的「潛在客戶」。

因爲用藥文化改變,慢性病患的嗎啡需求量增加,醫生開鴉片類藥物處方比例於1999年至2012年之間,增加4倍。INCB報告指出,富裕國家使用鴉片止痛藥物佔約佔全球用量的90%,主要出現在美國、加拿大、西歐和澳洲國家等總人口約佔全球17%的國家。

「我們都是人類」 能否擁有相同的醫療權?

近期一份由國際安寧緩和治療研究單位「Lancet Commission on Global Access to Palliative Care and Pain Relief」發布的報告指出,貧窮和富裕國家之間用藥不對等,是一個巨大且深層的困境。

該研究估計,每年僅需花費1.45億美元,即可為全球提供足夠的嗎啡,以減輕生命臨終前的苦痛,但現在在最窮的地方,仍有百萬人在沒有辦法負擔止痛藥的情況下遭疼痛侵蝕。

盧安達的安寧治療統籌專員黛安娜(Diane Mukasahaha)指出,「疼痛是一種折磨」。她形容,沒有嗎啡止痛的患者根本無法進食,「人們應該有像美國人一樣的醫療資源,我們都是人類,身體都是相同的。」

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