【醫療廣角鏡】病人，才是最鮮活的病歷

（作者鄭春鴻為今年春天將在松山社區大學開設一門課「生命故事創作班」，已開始接受報名。請電洽松山社大02-27475431）

最近，2018年贏得諾貝爾化學獎的美國科學家阿諾德（Frances Arnold）爆出最新研究有瑕疵，無法重現論文中的實驗成果，日前她宣布撤回該篇論文並公開致歉。阿諾德因酵素方面的研究共同獲得2018年諾貝爾化學獎。2019年5月她在《科學》期刊共同登出β-內醯胺類酵素合成研究的論文被指，經驗證無法得出相同實驗結果。《科學》指出，「仔細檢查第一作者的實驗筆記發現，缺少關鍵實驗所需的同期條目與原始資料」。

實證醫學的概念應當淘汰了？

複製成果是驗證科學實驗的重要部分。如果一項實驗成功，每次實驗理應會獲得相同的結果。一個世界頂尖的科學家，在自己最擅長的科研中的創見，發表在世界一流的科學期刊上，都還要出現這麼大的紕漏，一點都不令人吃驚。所幸，酵素科研尚未全面科技運用，還沒「害」到人；這令人想到所謂的「實證醫學」（Evidence-Based Medicine），我們的身體每天都暴露在這種基礎觀念上，卻少人去深究它的「風險」有多大。

實證醫學背後的理念當然是值得讚揚的，指的是通過嚴格的實驗驗證過的最佳治療方案。實證醫學力求為醫師提供值得信賴的治療手段，這些手段經過了隨機對照試驗（RTC），最好是雙盲實驗的評估。實證醫學力求將醫術轉變成一個科學學科，而不是一種藝術形式。這還有什麼令人不滿意呢？我們可不想回到過去江湖醫師盛行，靠未經驗證的傳言治病的時代吧！

著有《見別人所未見》（Seeing What Others Don't: The Remarkable Ways We Gain Insights）的心理學家加里•克萊因（Gary Klein ,1944-）說 :「何事業都有其限制和邊界條件，科學事業也不例外。當科學的探索超過了這些邊界條件，而沒有對這些限制給予應有的尊重和遵從，其後果可能會適得其反。實證證醫學就是這樣一個例子，我認為應當淘汰這個概念。」

除非治療方案背後的科學道理完全可靠……

《紐約時報》指出，根據考證，在2003年到2017年發表在全球最權威的醫學三大期刊《美國醫學會雜誌》（JAMA）和《柳葉刀》（The Lancet）雜誌，以及2011年到2017年發表在《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）上的3000多項研究中，超過十分之一構成是「翻案醫療」（medical reversal），這些研究論文的結論與醫師的普遍認知相反的現象。

可見，醫學並不是完全無懈可擊的。醫師不應該僅僅因為公開發表的研究滿足了隨機對照試驗的標準，就相信其結果。很多這樣的研究結果是不可重現的。有時，研究人員只是走運，因為重複實驗出現的失敗結果並不會發表，甚至根本不會被提交給期刊出版機構。在個別情況下，研究人員甚至會偽造實驗結果。即使可以被重複實現，實驗結果也不能自然就被信賴。實驗條件的設計可能忽略了一些有關的影響因素，因此即使實驗中沒有出現，也並不能完全排除該結果的可能性。除非，這些最佳治療方案背後的科學道理是完全可靠和全面的， 我們才能對實證醫學給予信任，然而事實情況並不是這樣的。

當你住院時，醫師每天跟你說幾句話？

並且，醫學也不能涵蓋所有的情況。最佳治療方案常常遵循簡單的規則， 但是醫師所面對的環境是複雜的。實證醫學靠的是一次只改變一個條件的控制變數研究，很少會有改變兩個或三個以上條件的情況。此外，實證醫學為一般人群制訂了最佳治療方案，但是醫師治療的是「個體」病例，你是生自己的「病」；不是「照書生病」，醫師需要考慮「個體差異」。對多數人不起作用的治療手段，可能對於少數病人還是有用的。

此外，醫師的工作並不是只需要選擇一種治療方案，還需要根據情況對其進行調整。他們需要專業知識來判斷病人的康復進度是否合適。醫師必須監測治療方案的有效性，並在其沒有發揮作用的時候進行調整或者改變方案。病人的情況有所起伏可能是 正常的，醫師還需要在有干擾的基礎上，判斷治療效果如何。

醫師要怎樣做到病人「個體差異」的關照與治療呢？他最重要的「病歷」，不是出現在電腦的數據，而是躺在病床上的「病人」。你住過院嗎？當你住院時，醫師每天去看你幾分鐘？跟你說幾句話呢？病人，才是最鮮活的病歷，他不去多看你，卻盯著電腦一直琢磨，這不很奇怪嗎？ 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。