【醫療廣角鏡】醫囑只能聽半句嗎？

費希爾（Martin H. Fischer,1879 - 1962）說 :「很多糖尿病人全憑偷吃被醫生禁吃的麵包才保住了性命。」（Many a diabetic has stayed alive by stealing the bread denied him by his doctor.） 費希爾是德裔美國醫師和作家，他的一生說出很多跟看病醫療相關的箴言而聞名。

著名的法國思想家伏爾泰（Voltaire,1694-1778）也說過 :「醫術在於當大自然為病者醫治疾病的一段期間內，逗得病人高興。」（The art of medicine consists of amusing the patient while nature cures the disease.）。台灣的病人因為全民健保「看病吃到飽」，很多人，尤其是老人，喜歡逛醫院 （Hospital shopping） 拿藥。這樣的人或許更應該記住亞歷山大大帝（Alexander the Great）重病的時候感嘆說的這句話 : 「朕因太多侍醫之助而陷於死亡。」（I am dying with the help of too many physicians.）。群醫環繞，你一言我一句，對病人不見得好。

大多數的病人對醫師講的每一句話都當作「聖旨」。事實上，錄音筆到處都在，醫師為了保護自己不會「被告」，他們早也都習慣用「安全」的詞彙來進行「醫囑」。醫師雖不多言，但說的話必須有所根據；他們根據甚麼說話呢？根據的是醫學期刊的研究。

《紐約時報》最近一篇文章〈你應該瞭解的十大醫學誤區〉（10 Findings That Contradict Medical Wisdom. Doctors, Take Note.）指出，一般人可能會以為「標準的醫療建議」（standard medical advice）背後一定有大量科學研究做支撐。事實上，根據最新研究發現，近400項民眾日常遵循的，以及醫囑的「醫學常識」，竟然完全與發表在頂級期刊上的研究相矛盾。

三大醫學期刊1/10的內容與醫生的普遍認知相反

在2003年到2017年發表在全球最權威的醫學三大期刊《美國醫學會雜誌》（JAMA）和《柳葉刀》（The Lancet）雜誌，以及2011年到2017年發表在《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）上的3000多項研究中，超過十分之一構成是「翻案醫療」（medical reversal），這指的是，這些研究論文的結論與醫生的普遍認知相反的現象（a conclusion opposite of what had been conventional wisdom among doctors.）

十種常見的「醫學常識」被證實是錯的

這篇報導列出以下你我可能天天都在執行，並且信以為真，似乎已經深植心中的「醫學常識」包括 :

1．小兒科醫生常建議父母們不要讓幼兒在3歲前食用花生。結果發現，就算1歲前食用過花生的兒童，他長大後對花生過敏的幾率也並不會更大。

2．大家都深信魚油含有ω-3脂肪酸。ω-3補充劑可降低三酸甘油酯（triglyceride），可以降低心臟病風險、減輕炎症。但在對1.25萬有心臟病風險的人進行的試驗發現，每天服用魚油ω-3補充劑不能預防心臟病。

3．美國學校常要少女背模擬娃娃，讓她們發現這些玩偶會哭嚎，需要給「換尿布」要「抱抱」，透過這種體驗，希望讓女孩子知道要防止懷孕。這種活動直行了幾十年，台灣有些學校也跟著學。但研究發現，被要求隨身攜帶「模擬嬰兒」的女孩，懷孕機率事實上竟然還比沒有這些玩偶的女孩稍高一些。

4．你可能買過「銀杏」孝敬老爸老媽。但研究證明，銀杏製品不會預防記憶減退和癡呆症。但銀杏市場仍非常大，每年有2.49億美元的銷售額。

5．在急救室醫治急性疼痛患者時，一劑口服鴉片類藥物並不比阿斯匹林和布洛芬這類藥好。的確，鴉片類藥物藥效很強。但一項臨床試驗顯示，對於急診室病人，阿斯匹林和布洛芬在減輕疼痛及安全上更好，且藥效相當。

6．睾丸酮治療無助於年長男性保持記憶力。臨床試驗顯示，年長男性避免記憶減退方面，睾丸酮並不比一粒糖片效果好。

7．打掃房間遠離塵蟎、老鼠和蟑螂無助於防止哮喘發作。如果您或孩子有哮喘，一流醫療組織的建議一直是去除房間裡的這些害蟲。其理論是對它們的過敏反應可能會導致哮喘發作。但2017年的研究報告說，進行密集的害蟲管理對於減輕他們的哮喘發作毫無作用。

8．計步器和卡路里追蹤器對減肥沒有幫助。也許你的腰間正掛著計步器，每天盯著看。但對470名節食者跟蹤兩年後發現，比起只遵循標準建議的人，隨身攜帶步數和卡路里追蹤設備的人事實上減掉的重量更少。

9．膝蓋半月板撕裂？先嘗試物理療法，再去做手術。美國每年估計有46萬名患者通過手術修復常因骨關節炎撕裂的膝蓋軟骨。撕裂很疼痛，許多患者擔心如不接受手術治療，痛感會一直持續下去。但在讓半月板撕裂和輕度關節炎患者隨機接受六個月的物理療法或手術治療後發現，兩組患者病情都有好轉，好轉的程度也一樣。

10．在預產期幾周前，胎膜會破裂，羊水會隨之突然溢出。產科醫生擔心細菌可能會入侵胎兒周圍一直以來的無菌環境，從而導致感染。醫生以為最好要立刻生下嬰兒。但一項臨床試驗發現，如果產科醫生能在等待分娩開始自然發生的同時，仔細監控好胎兒，那麼胎兒遭受感染的幾率並不會變大。此外，比起羊水破裂後立即出生的嬰兒，妊娠期滿出生的新生兒也更健康，發生呼吸困難或死亡的幾率都更小。

民眾「跌破眼鏡」，醫師感到尷尬

《紐約時報》這篇報導，不但使一般民眾「跌破眼鏡」，也使醫師們感到十分尷尬，因為他們向來對前舉的三大醫學期刊十分敬重，如今，這三個權威期刊卻被找的那麼多「錯誤」；而這些「錯誤」的訊息，也可能是醫師們多年來對病人的「醫囑」，至少並沒有特別指出它們是「不可信的」、「參考用的」，因為三大期刊肯定過。

令人擔憂地，這篇報導指只是一些尋常的醫學「普通常識」，而會不會還有很多在醫學上的見解，也同樣是「模稜兩可」或「錯誤」的，也發生在這些重要的醫學期刊裡。醫師常會在不少醫療糾紛的審訊中出庭作證，向法官提供這些錯誤的醫療實驗資料的分析結果。醫師在資料解釋的問題上分析大型醫療資料，把邏輯回歸解釋給法官聽，這可比對病人或醫學生講課要還要難上加難。如果它根據的數據及邏輯又是錯誤的，因而影響了法官的審判，那豈不是成為「幫兇」。

醫學研究領域，統計學越來越重要的角色

20年前，統計學家要麼坐在辦公室裡證明各種各樣的定理，要麼在構思某種新的假設檢驗的方法，或者是缺失值處理的方法。他們根本不會、也不需要跟資料打交道。學術界的統計學與實際的資料分析是脫節的，統計學也不需要領域專家的説明，統計學家就只沉浸在自己的小世界裡。

現在的統計學研究已經發生了本質的變化。頂級的統計學雜誌開始看重統計在實際問題上的應用。如果論文是社會科學家（或者很多其他應用科學家們）與統計學家一起合作的成果，往往都很受歡迎。在醫學研究領域，統計學家正在扮演越來越重要的角色。

惠倫（Charles Wheelan）《赤裸裸的統計學》（Naked Statistics）一書裡引述馬克·吐溫一句名言說:「謊言有三種：謊言、該死的謊言，以及統計學」。圖／擷自網路，作者提供

謊言有三種：謊言、該死的謊言，以及統計學

惠倫（Charles Wheelan）《赤裸裸的統計學》（Naked Statistics）裡有一段話 : 「雖然統計學是紮根於數學土壤裡的，而且數學又是一門以準確著稱的學科，但使用統計學來描述複雜現象的這一過程並不是精確無誤的，這就為掩蓋真相創造了大量的空間。馬克·吐溫有一句名言是這樣說的，『謊言有三種：謊言、該死的謊言，以及統計學』。」「……我們關心的大多數現象都可以用多種方式進行描述。如果對某一事物的描述存在多種方式，那麼我們所選擇使用（或回避）的描述性資料就會影響別人對此事的印象。一些別有用心的人甚至會用光鮮的事實和資料來支援真假存疑或完全不成立的結論。」惠倫是一個經常美國公共廣播電台和芝加哥公共廣播電台主持節目的人。Wheelan這一本書是對非專業讀者做的經濟學介紹。

醫學是統計學的奴婢嗎？

做為操作主義（Operationalism）和新行為主義（Behaviorism）觀點的統計學應用，已經成為世人廣泛的「思想習慣」，變成大家期待的「話語和行為」、「需要和願望」的模式。換句話說，你在公開場合演講，不論你講的是甚麼題目，如果沒有插入幾章統計表，加入幾個統計數字，好像就無法取信於人。醫學尤其已經成為「統計學的奴婢」。醫學及通俗醫學的演講，說話的是數字，不是人。

統計學所建立的「理性的狡計」，是有利於現存的「力量」與權威的。在醫學上，統計使醫師在為病人做治療時有了「刑事免責權」。因此在醫生為病人做出具有侵入性的醫療，特別是手術上，都要叫病人或家屬簽署一張同意書，證明他所做的不是「殺人」的事。而是根據醫學統計上被認可的處置。在知識不對等下，病人也只好簽署了。

醫學「單向度思想」成為令人昏昏欲睡的定義和命令

醫學上這種「單向度思想」由政策的制訂者及其新聞資訊的提供者系統地推進的。它們的論域充滿著自我生效的假設，這些被壟斷的假設不斷重複，最後變成令人昏昏欲睡的定義和命令。在英國醫師威廉·哈維（William Harvey,1578〜1657）證實了動物體內的血液循環現象之前，西方現代醫學基本不存在。在短短400年不到，現在西方醫學已經統攝全世界醫學的話語權，比它更古老的醫學，包括中國醫學被排斥而不屑一顧。

以Fat為例，它既是形容詞，也是名詞，既形容肥胖、臃腫的狀態，又表示油脂、脂肪等物質。在醫學上，極少將脂肪放在文化與物質的語境下進行探索，給「脂肪到底是什麼」一個跨學科的回答。事實上，脂肪不是「壞的」，它是人體所不可缺少，它令身體愉悅，它可以治病救人；但脂肪也不是“好的”，它令人產生各種負面的聯想，尤其在歐美世界，對脂肪的恐懼更是根深蒂固。其實，在生物學、哲學、醫學、藝術、宗教、傳播學等諸領域，探索脂肪的文化和物質性才能真正看到它的真面目。醫界不屑討論它；醫師更沒有時間跟你做無謂言語。

醫病應該建立在「互信」的關係上

中國俗諺說:「醫囑聽半句」。意思是大夫說的話，半聽半參考就好，不必盡信，有點「盡信書不如無書」味道，確實頗有智慧。君不見，在醫院裡，明明躺在病床上的病人才是「最完整的病歷」，但醫師在這「本」病歷上，一天花不到3分鐘的時間瀏覽；他更在乎的卻反而是病理科送來的化驗報告、影像科傳到電腦的影像檢查報告。醫師寧願和這些數字作對話，而吝於花時間聽一聽病人對苦痛的抱怨。

根據醫師服膺的《美國醫學會雜誌》、《柳葉刀》、《新英格蘭醫學雜誌》三大期刊被「抓包」的比例，有超過十分之一的內容構成是「翻案醫療」（medical reversal），是錯誤的。根據「比例原則」，雖不至於「醫囑聽半句」，但是「盡信不如不信」的原則，基本也是錯不了的。

本文的主旨不是勸大家不要相信現代醫學，不要相信醫師說的話；相反地，儘管十句醫囑有一句是「可疑的」，但總不能因噎廢食，醫師另外說的九句好的建議都不入耳。事實上，絕大多數的醫師都是善意的，醫病應該建立在「互信」的關係上。不過，在操作主義及新行為主義做為醫學研究基礎調的今日，醫師必須更有耐心地對病人做「病情解釋」，畢竟醫學充滿了不確定性（Uncertainty），醫師看病，尤其要對病人做侵入性治療前，醫師應該知道自己只是「教練」，所有的「後果」都必須由病人自己承受，所以要盡己所能地，巧譬善喻地告訴病人治療的正負面訊息；至於病人及家屬，也要「自求多福」，當醫師要你對醫療做出「重大決定」之前，要反覆地思考他對病情的解釋是否周詳，如果你還是一知半解，不是你「笨」，而是醫師沒有盡職。你應該去尋求第二意見（Second Opinion），甚至第三意見，直到對治療都搞懂了，才把身體交給醫師。 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。