重大傷病險理賠放寬 醫院開立診斷書即可

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記者 張家嘯 報導

越來越多人添購的重大傷病險,理賠將有新規定。為有利於保戶,金管會險局決議從明(2021)年7月起新販售的重大傷病險,除原本的取得重大傷病卡就理賠,將新增區域醫院層級以上,開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書,同樣可申請理賠。

重大傷病險主要是民眾投保後,只要取得「健保重大傷病卡」,就可獲得理賠金,而重大傷病卡因只有罕見疾病才可拿到,以及像是癌症、慢性腎衰竭、精神病等也可能達到領卡標準,所以理賠依據明確,成為熱銷的健康險之一。

金管會表示,健康險應以被保險人是否罹患符合承保範圍的疾病,作為主要理賠依據,但重大傷病險理賠依據是連結重大傷病卡,通常患者在罹患疾病到取得重大傷病卡期間,都須等一段時間才能申請理賠,與健康險罹病後理賠的觀念不一致,因此請壽險公會研議調整。

事實上,過去常發生患者急著要領保險理賠,催促醫院趕緊開立重大傷病卡,因而造成醫療院所困擾。也有些保戶可能已符合可領重大傷病卡的標準,但因還沒出院申請重大傷病卡前就不幸身故,因此若只看卡理賠也衍生不少爭議。

金管會指出,依照壽險公會提出的建議,重大傷病險的保單條款,除檢附重大傷病卡外,另增加理賠要件之一,就是區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書及病歷,就可認定為給付要件。

也就是說,未來只要有疾病發生的事實,到醫療院所申請診斷書或病歷相較容易,一般臨櫃、繳費,當天就能拿到,比申領重大傷病卡簡便、快速。不過,金管會強調,新制適用明年7月後販售的重大傷病險,至於之前已購買的舊版重大傷病險,則不會溯及既往,且初估改變後對保費影響不大,不會引發搶購。

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