預防接種 擴大預防？

在疫苗接種計畫中適時採用活性減毒疫苗，能發揮額外的預防效果？這個新理論引發許多爭議。

撰文／穆易爾（Melinda Wenner Moyer）
翻譯／林慧珍

豔陽像顆熾熱火球高掛在西非的天空，只有微風吹過時才稍稍減緩熱氣，這是今年春天的某個下午，微風不時掠過樹梢，吹落枝頭上的芒果，砰地一聲，砸在波浪狀的鐵皮屋頂上，屋頂下是一所保健中心。這裡是西非小國幾內亞比索的首都比索（Bissau），這片鐵鏽色土地過去六個月來沒下過一滴雨，室內空氣乾燥且凝滯不動，排成一列的婦女和學步娃兒都因汗水而全身濕黏。一名紮著粗辮子、髮色深黑的一歲半小女娃，名叫瑪麗亞（化名），坐在母親膝上，緊張地盯著我看。一旁的醫師巴雷（Carlito Bale）穿著白色短袖扣領襯衫，口氣溫和地用葡萄牙－克里奧爾語（Portuguese creole，融合葡萄牙語和非洲方言的混合語言）與瑪麗亞的母親交談。巴雷告訴瑪麗亞的母親，瑪麗亞有資格參加一項臨床試驗，試驗目的是測試施打額外劑量的麻疹疫苗是否能預防麻疹以外的多種嚴重兒科疾病。

在美國，很少有兒童因為這些疾病喪命，所以這類臨床試驗可能吸引不了受試者。但在長達數十年資源匱乏、醫療環境惡劣的幾內亞比索，人們趨之若鶩、成群結隊而來。幾內亞比索是世界上最貧窮的國家之一，嬰兒死亡率為225個國家中第四高；平均每12名新生兒就有一名在週歲前夭折，父母通常等孩子幾個月大才取名。

我與這項試驗的主持人、來自瑞典的醫師兼人類學家艾比（Peter Aaby）與來自丹麥的醫師兼流行病學家班恩（Christine Benn）相約在幾內亞比索見面，他們長年累積的研究證據顯示，某些特定疫苗能同時預防多種致命傳染病。過去數十年來他們已發表幾百篇論文，發現以減弱毒性的病毒或細菌製成的活性減毒疫苗，除了能預防疫苗針對的疾病，也能預防其他疾病，例如呼吸道感染（肺炎）、血液感染（敗血症）及腹瀉。

2001年發表於《英國醫學期刊》（BMJ）的一篇評論中，世界衛生組織（WHO）委託的一個研究團隊分析了68篇有關該主題的論文，其中許多是艾比與班恩的研究，結論是麻疹及結核病疫苗「降低整體死亡率的成效，高於原先預期透過該疫苗效力能達成的目標。」根據該團隊的分析研究，麻疹疫苗降低各種原因造成的死亡風險高達50%。活性減毒疫苗對原本疾病目標以外的其他病症會有所謂「脫靶」效應（off-target effect），而且作用相當強大，這個新概念激起的關注與影響遠超出非洲。例如2017年美國疾病防制中心（CDC）的研究報告指出，嬰幼兒最後一次預防接種時，施打的若是活性減毒疫苗，在16~24個月大時因非該疫苗針對的其他感染症而住院治療的機率可降低一半。新的免疫學研究顯示，活性減毒疫苗能產生廣泛影響，因為它會刺激免疫系統中某種能對抗所有外來入侵病原體的免疫機制，具有先發制人的防禦效力。澳洲皇家兒童醫院小兒科醫師夏恩（Frank Shann）說：「雖然還需深入了解細節，但由於目前有多方證據支持，這類疫苗確實有某些脫靶效應。」

然而也有其他科學家抱持懷疑。事實上，艾比與班恩的研究頗有爭議，其中一項原因是這兩名科學家所做的大多數研究都沒有證實因果關係。英國倫敦衛生與熱帶醫學院傳染病流行病學家范恩（Paul Fine）認為這只是「傳說中的效果」。接種活性減毒疫苗的孩童之所以存活率較高，原因可能與接種疫苗無關：這個群體或許一開始就比較健康。為了排除這些疑慮，艾比和班恩正在進行介入試驗（intervention trial），徵詢瑪麗亞母親同意參與的這項研究就是其中之一。在該試驗中，受試兒童依照年齡和基本健康狀態分組，有些受試兒童只在九個月大時接種標準的單次麻疹疫苗，另一些受試兒童則在週歲之後再追加劑量一次。

這兩位研究人員認為他們的想法之所以遭遇阻力，來自政治和現實考量居多，遠勝於令人服氣的科學批評。艾比表示，他和班恩的研究對公共政策造成一些不便，因為研究顯示，活性減毒疫苗應在疫苗施打計畫的最後階段接種，但這會影響目前的疫苗接種時間表，而且可能無意間引發家長對疫苗安全的疑慮。艾比說公衛學家「不想聽到它，而我能了解為什麼他們不想。」他也指稱，許多相關科學家「顯然已把我列為不受歡迎的人物。」這名74歲的科學家戴著眼鏡，蓄著灰白交雜的山羊鬍，模樣十足像個古怪、頑固、受到誤解的科學家，他也確實因為形象太過戲劇化而成為一本小說中的人物：2013年丹麥暢銷神秘小說《燕之弧》（The Arc of the Swallow）中有一個角色就是以他為原型，而這角色在第一章就被謀殺。

艾比與班恩的想法正面臨一個關鍵轉折點。2014年WHO在一份報告中寫道，非專一性疫苗效果似乎「可信且普遍」，值得多加注意。因此，2017年4月WHO宣佈監督兩項多年期臨床試驗計畫，進一步檢驗這項假說，不過這兩項試驗尚未開始。長期合作研究讓艾比與班恩已從研究夥伴發展為戀人，他們正推動更多試驗，其中一項就是瑪麗亞的母親正在考慮的研究。我在健康中心看到瑪麗亞的母親決定讓女兒加入，因此巴雷拿起一個裝有幾十封彌封箋的大信封，在瑪麗亞的母親面前打開，要她挑一個，這步驟將隨機分配她的女兒到實驗組或對照組。巴雷打開瑪麗亞的母親所選擇的彌封箋，宣佈瑪麗亞將接受額外的疫苗接種，瑪麗亞的母親閃過一絲充滿希望的微笑。她帶著女兒進入隔壁房間，一名穿著白、橘相間的長洋裝、戴著黑色眼鏡的護士，正拿著注射針筒、面帶笑容等著她們。

來自麻疹疫情的線索

1979年，年輕的艾比目睹麻疹在比索奪走1/4嬰兒的性命，他第一次看到屍體，之後經歷更多生命的逝去。當時幼兒疫苗接種在非洲非常罕見。WHO估計，1980年非洲只有6%的兒童接種過第一劑活性減毒麻疹疫苗，8%的兒童接種了第一劑白喉、百日咳、破傷風三合一不活化疫苗（DTP）。DTP已不是新疫苗，早在1949年DTP就獲得許可，但31年後，非洲每12名兒童只有不到一名接種過一劑DTP。事實上，非洲只有極少數幼兒有機會接種疫苗，除了DTP和麻疹疫苗，結核菌活性減毒疫苗卡介苗（BCG）以及小兒麻痺活性減毒疫苗的接種率也不佳。相較之下，1980年美國有86%的兒童接種麻疹疫苗、98%接種了DTP，95%接種了小兒麻痺活性減毒疫苗。今天，非洲兒童接種疫苗率已提高，但仍遠遠落後美國。

1978年，歷史上麻疹大爆發前一年，艾比被瑞典的公衛組織送往幾內亞比索調查營養不良問題。後來麻疹疫情擴大時，他從中牽線進口麻疹疫苗並開始為當地兒童接種，同時持續追蹤感染及死亡率。這是相當大膽的舉動：公衛當局認為在非洲施打麻疹疫苗基本上是浪費金錢和精力，1981年發表於《刺絡針》期刊上的一篇論文中，研究人員分析了在薩伊（Zaire，今剛果民主共和國）推動麻疹疫苗接種後的兒童存活率資料，結論是：把這些很稀有的資源分配給這項計畫前需要三思。他們認為因麻疹死亡的兒童都身體虛弱；就算他們因疫苗接種免於感染而倖存下來，也很快就會死於其他疾病。......