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面對心肌梗塞,你該學會什麼?從一顆耐絞寧談台灣醫療亂象

 

文:姜冠宇

前陣子一代歌王郭金發因發生心肌梗塞而死亡,社會流行起來的討論是舌下錠NTG(Nitroglycerin,中文學名硝酸甘油,商品名耐絞寧)要不要成為指示藥品,所謂的「指示藥品」意思是這樣:不需要經醫師處方,民眾可自行於藥局購買,由藥師來輔導民眾使用。

歸類指示藥品,主要是因為這些藥副作用輕微且能預期,安全性較無爭議,所以實務上不需要醫師評估這道關卡提升病患取藥的成本。由於衛福部2005年起就逐步取消指示用藥健保給付,所以推動指示藥品背後都會一定的商機。耐絞寧是打通冠狀動脈速效獨家的救命藥,由於這特性,它是少見健保砍藥價範圍之外的藥品。

但是耐絞寧是否符合「副作用輕微且能預期,安全性較無爭議」這樣的藥物?目前臉書上有非常多專家討論出來的結果,顯然不是,因為爭議點就在於這藥物的安全性,耐絞寧這等級的救命藥物都會有Indication(適應症,適合用藥的情況)和Contra-indication(禁忌症,不適合用藥的情況),所以這類藥物是給經評估過的高風險族群使用的,評估的來源包括健檢檢出和有症狀求診的病患。不經過適當評估,有些禁忌症會使這類救命藥適得其反,比方說貧血、長期低血壓、有潛在右心衰竭的病患;尤其對平時另外有使用威而鋼的病患更是致命,核心精神就是血壓低時,你不能讓他更低,而且需要設想到凡非心肌梗塞造成的胸痛或暈眩,耐絞寧含下去,真的雪上加霜,吃錯藥是非常恐怖的一件事。

耐絞寧的現象,真正需要探討的是民眾的醫療保健思維,民眾因為恐懼心肌梗塞,竟開始出現胡亂投藥的輿論,而不是反省台灣長久以來高工時、旺盛夜生活、精緻飲食與菸酒的生活型態。

《The Lancet》刊登倫敦大學學院(University College London)的研究:「高工時與冠心病及中風」(Kivimaki 2015),回顧過去24項研究總共603,838人的樣本,研究者以歐美國家常用的標準工時─每週35~40小時作為參照,發現工作者每週總工時超過41小時,罹患腦心血管疾病的風險即隨著工時增加而上升,呈現明顯的劑量效應關係(dose-response relation,按:一定範圍內藥劑濃渡越高,藥效則越顯著);每週總工時超過55小時者,罹病風險更顯著升高。

在台灣,《勞基法》允許的每月加班工時上限為46小時,以四週換算,每週大約11.5小時,加上每週正常工時40小時(2016年元旦開始實施),每週總工時達51.5小時,事實上已有健康風險。這都還沒考量到加班時間應如何規範的問題。

實際上,台灣民眾真正的風險,在於不正視危險因子,只想要炒短線或臨時抱佛腳,把最多只能替你撐最多15分鐘的藥當仙丹(NTG一次五分鐘,最多第三顆後就會因為受體耐受性而無效) ,訓練民眾急救CPR和增建傻瓜AED,實用、真正爭取時間的政策卻也不見踏實執行。AED建設不足,民眾也規避責任不想學,見到路人倒下後,民眾給舌下塞NTG,呆在一旁不壓,等救護車到的案子也屢見不鮮,延宕黃金急救時限。最後都會因為沒有心臟按摩灌流,致使腦部血流灌流不足,病患就算有運氣送到醫療單位恢復心跳,最後都因缺氧性腦病變,而成為徹底失能、意識不清的「白菜」 ,長期臥床,需要插著鼻管和尿管;甚至呼吸能力不足,最後需要長期以氣切管插著呼吸器,終生待在呼吸病房,成為家庭經濟負擔。

追根究柢,台灣醫療生態的困境之一,是民眾「健康識能」不足,健康識能不足又是因為分級醫療沒有落實而引起。張武修教授曾發表,在台灣,有將近48%民眾在醫療資訊的獲得、了解、判斷、和執行四個能力的健康識能並不足夠,這樣的不足,讓他們覺得有任何大小的疾病都很麻煩、不知如何是好,聽不懂卻又不敢問,或診間擁擠忙碌,不容許他們向醫師、護士多問,這個現象其實就是分級醫療在台灣沒有正確實施、沒有實質存在,醫療生態在健保總額之下被醫療財團瓜分,壟斷病人流量之後,民眾「健康識能」不足更是促成商機,接著衍生更多醫療資源浪費及醫護過勞的亂象。

在政府方,也沒有政府單位願意擔起責任,實施社區家庭專責醫師制度,和建立民眾版本就醫指南,民眾從此更得不到指導,不知如何促進自己健康,小則因新聞標題恐慌,把耐絞寧當仙丹,大則有更多醫療假性需求及問題都被拖到下游的現象,橫行本已紛亂的台灣醫療生態,健保成為巨大的社會負擔,其實一直都是這些無知與無能環環相扣產生的系統性缺陷。在醫療上常用的術語描述這現象,就是「System failure」。

在台灣即將高呼醫療改革,爭取醫師納入《勞基法》和實施分級醫療時,民眾的就醫思維和觀念提升其實是相當重要的一環,我們不能用製造問題時的同一水平思維來解決問題(原文:The significant problems we face cannot be solved at the same level of thinking we were at when we created them. ——愛因斯坦)。這或許有很長一段路要走,希望耐絞寧風潮跟當代葡式蛋塔一樣的現象,能夠在台灣醫療史上越來越少見。

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