【3D 重建太魯閣出軌事發現場】失控的鐵道安全：臺鐵改革為何一直失靈？

這篇報導想要告訴你的事：

• 面對層出不窮的外物侵入，臺鐵並沒有一套確保軌道淨空的機制，目前的方式全靠人工，包括軌道養護人員每週巡查，以及司機員用肉眼確認軌道狀況。

• 交通部認為，臺鐵局對外包工程的細節幾乎毫無掌握，即使將工程的督導、審核作業外包給專案管理廠商，仍須訂定稽核的機制。

• 普悠瑪號事故後，行政院體檢小組統整出臺鐵局 144 件待改善事項，運安會也提出 18 項改善建議。比較兩者內容卻發現針對相同類型的改善項目，交通部幾乎全數解除列管，運安會至今仍持續列管中。

2021 年 4 月 2 日清明連假，一輛從邊坡滑落到軌道的大貨車造成臺鐵營運史上死傷最慘重的事故，共 49 人魂斷花蓮、逾 200 人輕重傷。交通部 7 月中公布的行政報告指出，這次事故主因是外物入侵，以及臺鐵局的工地管理有嚴重疏失。

軌道上的一次意外，都反應出臺鐵局一部分的安全漏洞。如 2018 年奪去 18 條人命的普悠瑪號事故凸顯列車設備良莠不齊、司機員得一邊開車一邊修車的窘境；太魯閣號事故則暴露外包工程管理的疏失、以及過去對於鐵道異物得過且過的態度。

每次事故發生後，包括行政院長、交通部首長、臺鐵局長都再三強調「改革持續推動中」；然而第一線工作人員坦言，普悠瑪號事故至今 3 年多，不論是員工訓練、工作流程或設備狀態，都感受不到明顯的改變。

臺鐵的改革究竟出了什麼問題？

外物頻入侵 司機員僅以肉眼確認路況

因為鐵軌出現異物引起的太魯閣號事故，看似是個案，但從臺鐵局統計的行車事故類型可以發現，光是去年的相關事件就超過 82 件（佔比 13%），每個月平均有 7 件。「外物」種類千奇百怪，包含土石、樹木、牛群、野貓、野狗、機車與小客車等各式車種、還有掉落或橫越軌道的民眾。

有著 4 年多的駕駛與隨車經歷，正偉（化名）曾經看過車子、路人，甚至是臺鐵局的施工人員突然出現在軌道旁，和列車的距離最近不到 50 公尺；闖入原因則無奇不有，例如縱貫線的海線和宜蘭線（七堵到宜蘭）有很多民眾常會跨越鐵軌，「他們的田可能在鐵道的左邊，住的地方在右邊，所以直接走過去最快。」車站勸導多次都沒用，只好試著架設圍籬，沒想到被人用鐵絲剪剪斷。

除此之外，施工人員也常在列車行駛時出沒在軌道附近。有一次正偉開車快到太麻里站時，看到邊坡上有工人在施工，第一個反應就是煞車。結果他卻馬上接到調度所的詢問，「問我車速怎麼慢這麼多？我說有看到工人在邊坡上移動，調度員很震驚他們都沒接到通報。然後我們再問太麻里車站，站長也回應不知情。」這次事件最後不了了之，「反正車子沒事，乘客沒事，就沒人再追究下去了。」

面對層出不窮的外物侵入，臺鐵並沒有一套確保軌道淨空的機制，目前的方式全靠人工：軌道養護人員每週巡查、車站人員監測月臺跟平交道、以及司機員用肉眼確認軌道狀況。年資超過 5 年的司機員阿豪（化名）說，之前訓練時，師傅並沒有特別說明如何處理軌道上的異物，「畢竟司機員能做的也不多，就是停車跟通報。」他遇過的都是可自行清除的東西，先跟車站通報、把列車停好，再下去把外物移走就行了。

事故之後，交通部要求臺鐵局借鏡高鐵，設計邊坡滑動、落石及外物入侵的偵測器；臺鐵局也回應，會盤點鐵公路周遭可能有異物入侵的地方，設置永久性的阻隔設施，或天然災害告警系統，預定 10 月提出改善計畫。

但正偉對此並不樂觀，畢竟以前「不了了之」的經驗太多：「我們曾針對某路段建議蓋圍牆防範居民侵入，結果民眾去找立委，事情又無疾而終。臺鐵局如果真要改革，還是要看有沒有決心。」

忽視外包品質 沿線工程成安全未爆彈

造成太魯閣號事故的另一個原因，是臺鐵局對外包工程的細節幾乎毫無掌握。交通部 7 月公布的行政調查報告中，統整其工區管理的五大疏失：包括施工計畫審核、工地現場人員管理、工地防護等，報告中特別強調，即使臺鐵局將工程的督導、審核作業外包給專案管理廠商，仍須訂定稽核的機制。

國家運輸安全調查委員會8 月公布的事實資料報告同樣指出，臺鐵的工地管理極不嚴謹，包括臺鐵局勞安室查核人員、施工廠商的安全衛生人員都曾向上級提醒，施工便道未安裝防護措施，可能會有危險，但都沒有得到回應。

從太魯閣號的案例來看，就算臺鐵局在工地現場發現問題，基於權責分工，必須由監造單位——聯合大地公司——來改善，臺鐵局只能盡到「提醒的義務」。花蓮工務段主辦工程司潘堂益在運安會報告中提到，依照契約，監造人員應該駐守工地，但實際上廠商並未明確執行，他認為工地應該是監造人員管理，因此大部分都用提醒的方式，如果沒有改善才會開缺失單。

潘堂益自述，今年 1 月 23 日在工地碰巧看到一輛混凝土預拌車車輪滑入邊坡，他立刻拍照並傳給監造人員，請他們要求施工廠商改善，「但監造人員似乎未加以處理。」潘堂益認為，現場的工區管理應該是由監造負責，自己只是盡提醒的責任。

關於工地管理爭議，交通部曾回應，204 個臨軌工程全面停工，通過鐵道局查核後才復工；未來新建的工程原則上由鐵道局負責，臺鐵局則必須負起工地安全管理責任，不能全數外包給廠商。

完成逾 9 成改善建議 臺鐵仍頻傳事故

從運安會調查的案件更可以發現，兩次重大意外之間，臺鐵局發生多達 9 起的重大鐵道事故，其中南部一輛區間車過站不停又超速倒退的事故，還被監察院糾正，認為高雄機務段的現場人員隱匿不報，直到被檢舉才揭露事故，罔顧行車安全。

至於普悠瑪號事故，行政院在意外發生後 5 天（2018/10/26）成立「臺鐵大體檢專案小組」，由政務委員張景森擔任召集人，組織交通部、國發會、經濟部、工程會等部會，及聘請學者專家組成諮詢小組，並在隔年 9 月公布臺鐵總體檢報告，列出 144 項改善建議。根據臺鐵局今年 9 月公告的辦理情形，已有 134 項解除列管，剩 10 項仍在辦理中，達成率高達 93%，且 2020 年就已經完成 118 項。

與此同時，運安會也著手調查普悠瑪號事故，並於 2020 年 10 月 19 日發布最終調查報告，同樣對臺鐵提出 18 項改善建議。然而 READr 比較體檢小組和運安會的內容，卻發現針對相同類型的改善項目，交通部幾乎全數解除列管，運安會至今仍持續列管中。

為什麼交通部和運安會對列管事項的審查不同步？臺鐵局第一線員工又是如何看待改革？

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記者：李又如、陳珮瑜

設計：吳曼努、曾立宇

工程：温凱傑

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