【醫病平台】病床畔禮儀（bedside manner）是「醫師臨床技能」認知首要

日前邱斐顯女士在【醫病平台】一文「實習醫生與病患的夢魘」，比喻自己在醫院裡碰到幾個菜鳥實習醫師不愉快的抽血經驗，是病患的夢魘。不久之後，另一位技高一籌的醫師不僅是「一針見血」，而且「一石兩鳥」地完成抽血與插軟針兩個任務。事後，邱女士的護士告訴她，這位醫師是住院醫師，難怪技術比先前的實習醫師要好多了。邱女士質疑醫院堅持讓實習醫師為病人抽血的恰當性。邱女士指出「這種夢魘是制度造成的」，「對病患而言是夢魘，對實習醫師何嘗不是夢魘？」 蔡詩力醫師在後續回饋的文章，回想自己實習生涯的類似經驗，感念一位和善病人，對他的青澀抽血技能不僅容忍有加，還頻頻鼓勵。蔡醫師也說明醫院從教學角度，近年來如何利用模型訓練，培養實習醫師的「臨床技能」，減少類似邱女士的痛苦經驗。 為病人代言的邱女士與為醫院代言的蔡醫師都所言甚是，但是在邱女士故事背後有個蔡醫師沒有回答的隱憂；所謂「臨床技能（clinical skill）」的一個重要元素是：病床畔禮儀、臨床禮儀（bedside manner）。闕如的床畔禮儀，才更是病醫關係緊張的主要根源。包括邱女士描述壞脾氣的第一個實習醫師，頻頻道歉倉皇逃離病房的第二位、第三位、第四位實習醫師，及後來「臨床技能」高超的住院醫師，也是近乎冷酷；在我看來，都通不過 bedside manner 測驗這一關。再笨手笨腳的醫生，假以時日訓練，大致上抽血技術都能達到水平。但是台灣的醫院教導的「臨床技能」當中不包括 bedside manner。醫師如何在病人床畔舉手投足之間傳達關懷、同理心，既有禮貌，又能不卑不亢地完成任務。這絕不是能用模型道具來訓練的，卻往往是耳濡目染，甚至有樣學樣，也因此相關禮儀訓練良莠不齊。 如果時光倒流，第一位實習醫師進到病房先自我介紹，並且噓寒問暖關懷邱女士今天的身體狀況，然後說明會花點時間才能找到合適的血管抽血、插軟針，再開始著手進行抽血的動作；也許能消減雙方的緊張與焦慮，也會有助於抽血任務的順利達成。另一個邱女士的故事所揭露的是一個大醫院裡不罕見的、足以令人垢病的「階級文化」。為什麼實習醫師在遭遇困難時，沒有立刻尋求資深醫師的協助，而是找同樣是菜鳥的同儕、同學幫忙呢？我很希望答案是住院醫師有其他更重要的事情纏身，但是我知道醫院裡不友善的階級文化意識，讓實習醫師無法輕易地開口向應該要指導他的資深醫師求援。 其實，病人與醫院雙方對醫師的期待是一致的，都希望養成好醫生。沒有任何一個良醫能迴避青澀的菜鳥時期。在這過程中，病人是被動的或不情願的參與者，覺得自己是小白鼠或實驗品。醫院應該體念病人的不安，確定實習醫師及年輕的住院醫師在照顧病人時，都有充足的監督與協助。其實病人更應該看待自己是積極的參與者、是老師，在扮演著養成好醫師的重要教學角色。 我自己在第三年住院醫師時第一次懷孕。我的一些懷孕的醫生同事太太們及醫學院女同學都告訴我要指定婦產科主任做產檢及接生。我很不以為然，深信參與醫學教學的重要。我既沒有指定任何醫師做產檢，更打定主意，等我進入產程，輪到哪個住院醫師值班，都可以替我接生。雖然我的產程長達24個小時，因為某些困難，資深住院醫師及總醫師都在半夜被召入產房，但是我完全沒有焦慮，信任我的同事們會為我做最好的治療決定。最後是母女均安。 邱女士的文章也讓我聯想到與這個議題相關的一個經驗。 常常有親戚朋友要我幫忙推薦醫師。當面臨在考量醫師的經驗技能或是溫暖的床畔態度時，我總是著重後者；因為我相信一個關懷病人的醫師，即使年資經驗淺一些，會努力讀書查資料，或向資深醫師請益，為病人做最好的決定。最近，一個住在波士頓近郊的朋友剛剛診斷胰臟癌。他多年來因為其他的病一直在麻省總醫院看病，包括他的家庭醫師及幾個專科醫師都在麻省總醫院。他的胰臟癌也是在麻省總醫院診斷的。朋友在已經看了一位年輕的麻省總醫院腫瘤科醫師後，覺得缺乏信心，想轉到Dana Farber 癌症中心，打電話問我的意見。我先詢問朋友麻省總醫院醫師的治療建議後，我勸他可以去Dana Farber 做第二意見諮詢，但是最好還是留在麻省總醫院治療，因為他的其他醫師都在麻省總醫院。 「年輕醫師通常不是太忙，會有比較多時間跟病人溝通。」我這樣分析，深信我的朋友會從這位年輕的腫瘤科醫師得到很好的照顧。 在後續的2、3個月，朋友斷斷續續找我分析他的療程進度。雖然我頻頻鼓勵，他始終對這位年輕的腫瘤科醫師沒有信心。終於，我也不再能支持這位醫師，因為她對朋友的節節攀升的腫瘤指數視若無睹，還是我的朋友自己上網查病歷報告，才自行發現的。這位醫師既不回覆病人的電話及電郵，看診時，對於影像檢查分析及腫瘤指數升高的解釋也模擬兩可。當朋友打電話跟我陳述這些事情時，我不禁對這位醫師感到失望，感覺她是失職的。我先生坐在我的身旁，頻頻扯我的衣袖，對我擠眉弄眼，叫我不要批評其他醫師。 我對年輕醫師的支持是永遠不會改變的，但是支持並不代表無條件的容忍不該發生的過失。病人的信任是要努力贏取的，而不是平白贈予的。知識與經驗都能學習累積，bedside manner－包括真誠關懷病人，負責守信的態度，卻是需要 be ready on day one！ 更多醫病平台精彩文章請至：【醫病平台專區】 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。 【醫病平台】 由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」，期待藉此促進醫病相互理解，降低醫病認知差距，減少誤解及糾紛，找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度，進而帶動改善醫療政策、環境及品質。歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿，請寄：DrPtPlatform@gmail.com，文章字數 1500-2000。 因篇幅有限，本報保留刪節權，一經採用，刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名（如欲以筆名發表，煩請註明筆名與真實姓名）、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址（包括里或村、鄰）、聯絡電話和電子信箱，以及銀行（註明分行）或郵局帳號，若要捐出稿費也請附上受款單位及帳號，也可直接贈與「醫病平台」