醫療艱困區的奇蹟男孩：雲林若瑟、台大醫院「區域聯防」救回6歲Omicron腦炎重症兒

文字／陳潔；攝影；陳曉威；共同採訪／楊惠君；核稿／楊惠君；責任編輯／張詩芸

Omicron大流行，截至6月16日，台灣已有57名12歲以下兒童重症，其中20例為腦炎，已有5例死亡，其中，又接連爆出轉診延遲的爭議。而長年被列入「兒童急診醫療艱困區」的雲林縣，在地醫院「區域聯防」下，卻成功救回一名6歲腦炎重症病童。

這個「奇蹟任務」是在地醫療團隊如「兩人三腳」協力寫就：全雲林縣唯一設有24小時兒科專責急診的若瑟醫院，不到一小時內完成診斷、連繫轉院；唯一設有兒童重症的台大雲林分院緊急接手、7名兒科醫師全體動員；再由台大台北總院做後援，隔空指導洗肝、洗腎。經25天接力救治，一度休克、爆發猛爆性肝炎的男孩，目前病情穩定已轉入普通病房。雖然，死亡率和併發症極高的兒童急性腦炎，即使醫療處置上沒有延誤，也無法有把握一定能救回，但雲林案例讓人振奮的是，展現醫療支援和整合的另一種思維，不是以醫院為中心、而是「以病人為中心」，由醫學中心資源「導入」在地、遠距參與，反而為重症病童爭取了更多時間和勝算。

台大雲林分院小兒部主治醫師洪錫全記得很清楚，6歲的安安從二樓加護病房，移動到地下一樓做電腦斷層那天，因為是感染者的關係，病床經過的地方都要全面清空，安安的爸爸只能在遠遠的地方看著孩子，「他（爸爸）就一直大喊這句話，直到我們進電梯，到樓下時發現孩子的爸爸又從樓梯衝下來，從我們進去（做檢查）到出來，他都不斷、不斷地喊著。那個當下，我真的衝擊很深！」

在安安之前，台灣已連續出現4例兒童腦炎死亡的個案。不只家長心如刀割，接到腦炎病例的醫療團隊，也都像在處理拆彈危機，步步驚心。

1小時內，完成確診到轉診

安安的爸爸在外地工作，平時他與外公、外婆、媽媽、8歲的姊姊以及3歲的妹妹同住。5月20日媽媽先確診，隨後姊姊、妹妹也感染，家人因為擔心，隔天（5月21日）下午帶著安安到若瑟醫院檢驗，急診小兒科主任陳國銘幫安安做了PCR，結果陰性也沒有症狀，便讓其先行返家。

兒童急性腦炎病程進展快速猛烈，不幸在安安身上發生。下午還好好的安安，晚上6點開始發燒，活動力變差；10點，開始出現嘔吐、眼睛上吊、用力咬舌頭、全身僵硬的症狀，家屬立刻開車送他再到若瑟醫院。

「當時接近午夜，他（安安）的家人抱著他，直直衝向急診，我一看就是半休克狀態、抽搐、體溫高達42.7度，除了先用塞劑讓孩子退燒，再打點滴、給氧氣，進行急診處置（註）穩定生命徵象。」在確認安安過去沒有熱性痙攣病史後，陳國銘一刻都沒有遲疑，就診斷安安是腦炎重症。

註：維持氣道暢通（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）。

陳國銘是雲林縣17年來，唯一一名兒科急診專責醫師，整個雲林縣都是他的「管區」。行醫資歷20多年，他經歷了1998年腸病毒71型、2003年SARS、2009年新型流感，身經百戰的他直言：「這次（COVID-19）最可怕！」沒有分秒遲疑，陳國銘立刻撥打台大雲林分院提供的兒科轉診「專線」、啟動轉診。

若瑟醫院是地區級醫院、台大雲林分院則是區域級醫院，兩個醫院都沒有醫學中心級的全兒科科別，但急、重症科上互補，亦發揮高度效益。

台大雲林分院小兒部主治醫師洪錫全接到轉診交接電話後，同步著手準備，將滿床的加護病房中挪出床位。只是加護病房再快也需約2、3個小時才能完成準備讓小病人入住，因此他們在急診備齊預期搶救需要的各式兒童專用的醫材，包括氣管內管、中央靜脈導管，小型尿管、鼻胃管等，「我們已經有心理準備，這種重症孩子最重要是搶時間，第一時間的急救，等不到在加護病房，要在急診就完成！」

5月22日凌晨1點左右，安安到了台大雲林分院。洪錫全與當日值班的急診醫學部主任江文莒，以及兩名護理師早已穿好全套防護裝備，立即開始搶救。

3小時穩定生命跡象，家屬跪在醫院外祈禱

第一個難關，是安安已經呈現休克狀態（註）。「其實他來時離CPR大概就差一步了，再晚個不知道幾分鐘，心跳可能就停止了！」洪錫全說，他們要先幫安安插管，過程中孩子嘔吐，第一步是先在嘔吐物中找到氣管開口，然後注射強心藥物；又因為血壓低、麻醉劑量不能太高，等於是在孩子半睡半醒間執行插管，隨時都得注意變化；不僅如此，抗病毒藥物瑞德西韋、免疫球蛋白等藥物，也在第一時間就依據情況給予治療。

註：傷病患意識程度分成清醒（Alert）、對聲音有反應（Voice）、對痛有反應（Pain）及沒反應（Unresponsive）四類，安安當時屬於第三類，僅對疼痛有反應。

今年是洪錫全擔任主治醫師的第一年，雖然因為走的是小兒心臟科，訓練過程看過許多重症的孩子，但這仍是他第一次獨立處理如此嚴重的病人。說來幸運，當天上午疾病管制署舉辦了「兒童新冠肺炎併發急性腦炎之臨床處置建議與案例討論」直播研討會，其中各家醫院詳細提出6個兒童腦炎案例病程發展以及治療指引，才在急救之外，得到第一時間的治療方向。

經過3個小時的搶救，治療團隊完成第一階段的任務，安安生命跡象穩定下來、也退燒了，轉到加護病房持續觀察。

「我在結束（治療）時打算找家屬解釋，沒想到他們就在醫院窗邊外的車道上，我打開窗要跟他們溝通，才發現他們一直跪在那裡，我們根本不知道他們跪了多久⋯⋯我們自己也是爸媽，當下想到孩子接下來的狀況，其實真的覺得很心酸​​⋯⋯，」洪錫全回憶。

但危機還沒解除，進到加護病房挑戰才要開始。就當時可參考的幾個先例個案中，多數都是在發病3天內急速惡化，而安安也在前3天經歷數次難關。

第二天，猛爆性肝炎來了！又是魔鬼級考驗

安安的狀況極其複雜，傷害最重的是腦部、肝臟與血液。第二天就發生猛爆性肝炎、肝指數最高飆升到大於5000U/L（正常值為40U/L以下），血氨值超標，因此立刻進行洗腎，但又因為血氨值改善效果仍不足，又進行5次血漿置換（即俗稱「洗肝」)等等。

「我印象最深刻的是第3天，當時我真的以為孩子要撐不過去了！」台大雲林分院小兒部主治醫師、婦幼醫學中心副主任蔡政憲說，那天上午，正好是家長會客時間，爸爸隔著玻璃在負壓隔離病房外看著孩子，結果此時安安突然姿勢異常、單眼偏斜，緊急做電腦斷層掃描，發現腦水腫有顯著變化，判斷是因為猛爆性肝炎合併高血氨，會持續讓腦水腫情形惡化，因此再替安安進行神經外科手術，放置顱內壓監測器，隨時監控腦壓情形。

此外，也因為疫情期間，治療增添不少困難。「舉例來說，孩子的鈉離子不足，我們要設法讓它上升，可是上升太快，神經又會溶解，因此必須要密切監測數值，」蔡政憲說，但負壓隔離病房無法不斷進出，最後醫師團隊將加護病房的遠距測量電解質、心臟數值等設備帶進病房，醫師們再連結平板，讓護理師在負壓隔離病房裡時即時傳出數據，醫師們也能馬上下指令調整藥物劑量。

台大總院隔空後援，10多個兒科醫護在LINE群組即時討論

其實，病人會出現哪些症狀，醫師多半可參考指引、文獻或個案報告；什麼症狀可以使用哪些藥物，也都有基本認識和掌握。不過困難的是，什麼時候用什麼藥？病人同時有多種併發症或本身有其他疾病，藥物該怎麼調整？會不會有交互作用而顧此失彼？考驗的就是醫師的經驗。

台大雲林分院小兒神經科主治醫師王馨佩說，給藥的決定是最困難的。尤其治療上會遇到衝突的狀況，安安除了腦炎，肝臟、血液也都有問題，但抗病毒藥物、類固醇、免疫抑制劑，彼此可能衝突或相互影響，例如孩子有凝血問題，但也容易有血栓，這中間要怎麼平衡？

「給了各種治療之後，也沒有辦法判斷孩子臨床上的變化，是因為疾病在改變？還是藥物起了作用？在這種不確定性下，你要決定藥物要給多還是給少？這都是要付出代價的，這是最困難的，」王馨佩說。

為了搶救安安，台大雲林分院小兒部7個主治醫師全數投入，由專長重症照護的邱為則、蔡政憲、小兒神經王馨佩、小兒感染李建德為主責醫師，其他3名小兒科醫師會診；分院缺乏的小兒腎臟科、小兒腸胃科等次專科，則由台大總院投入協助，10多個小兒科醫師、住院醫師、護理師們一起透過通訊軟體LINE群組，隨時討論用藥做法，密切照顧安安。

王馨佩說，一線醫師會將孩子的影像、資料上傳，隨時討論孩子狀況，「台大總院的老師們也都加入群組，當我們遇到困難、中間數值有變化、對於如何調整用藥有疑慮，就可以隨時提出討論。原本以為很晚會打擾大家，但大家幾乎多晚都醒著，都立即回應。」

當安安肝臟功能急速惡化，凝血功能不正常以及血氨急速上升，醫療團隊判斷需要進行洗腎降低血氨值來減少腦水腫的程度，緊急與台大總院兒童腎臟科醫師聯絡，決定先利用高流量連續性腎臟替代療法進行降血氨的處理；但血氨的下降速度不如預期，決定再加上洗肝的治療。

雲林、台北隔空合作，雲林分院腎臟內科醫師紀竣議進行血漿置換，總院兒童腎臟科決定兒童的治療劑量，再由雲林分院的成人腎臟內科醫師協助設定儀器和調整。諮詢的後勤部隊之一、台大總院資深小兒科腎臟科醫師蔡宜蓉提到，「我們先將病童過高血氨先利用血漿置換的方式處理下來，再接上連續性腎臟替代療法來維持血氨值不會有急速上升的情形，因為血氨的數值如果持續很高，腦部的水腫就會更嚴重，最終影響腦部的功能與其預後。」也有報告指出，血漿置換可以移除某一部分細胞風暴所產生的發炎物質，「確實我們追蹤血漿置換治療的前後，病患的發炎物質是有下降的趨勢。」

蔡宜蓉說，成人跟小孩的洗肝、血漿置換機器操作沒有差異，但要根據病人體重與血量不同進行計算，雲林分院因為過去沒有進行兒童血漿置換的病例，因此缺乏兒童血液淨化治療的經驗，但雙方溝通十分清楚順利，「我的任務是幫忙判讀檢驗數據、協助開出與調整醫囑。」她在台北同步掌握了安安的狀況，知道雲林的學弟妹日以繼夜的輪班接受完成了這一個艱巨的任務，非常感動也很開心病童的恢復與進步。

半個月治療搶救，終於脫離險境

第5天開始，安安病情有慢慢好轉的跡象，在加護病房近2週，安安的發炎指數、肝指數、血氨值，都已經回到正常值，由加護病房轉到一般隔離病房，不只家屬，整個醫療團隊一顆心才終於放下。目前，安安持續在進行神經與復健治療中。

看到孩子終於穩定下來，王馨佩說，「真的太好了！因為當時兒童腦炎的案子，幾乎聽到的都是不太好的結果，包括我們在治療過程也在想『慘了』，可能跟前面的人走一樣的路。」

不只醫療團隊盡全力、小安安自己也很努力。醫療團隊相信，這個「奇蹟男孩」可以為其他醫院的同業和民眾，都能帶來信心。

搶救安安大作戰，醫療團隊做了哪些臨床處置？

• 抽搐、發燒到42.7度、嘔吐：若瑟醫院急診快速診斷為腦炎，立刻給予點滴、氧氣、塞劑退燒，以及暢通呼吸道、穩定生命跡象，準備轉台大雲林分院。

• 休克：插管氣管內管、呼吸器、操作中央靜脈導管置入術、注射強心劑，用以穩定生命。

• 腦炎：給予抗病毒針劑、類固醇、免疫球蛋白。

• 猛爆性肝炎、器官衰竭、腦水腫：洗腎血液透析、5次洗肝血漿置換。

• 急性蕁麻疹：給予抗組織胺藥物。

• 檢查：數次頭部電腦斷層、腦部核磁共振檢查、神經外科手術放置顱內壓監測器、腦脊髓液檢查、24小時腦電圖監測腦波。

• 其他：疼痛藥物治療、神經保護處置。

奇蹟，怎麼創造出來的？

「老實說，第一時間看到這個孩子，我們心裡想的也是很可能救不回來，尤其前面的個案死亡率太高了，但我們盡全力，小病人的潛力還是很大，」洪錫全說，通常醫師在診斷重症個案時，第一時間會根據病人受損的器官、程度，去預估死亡的可能性，也藉此做好準備跟家屬溝通。

盡全力不一定就能保證奇蹟會發生，但出現奇蹟絕不會是偶然，這背後有公部門的事前協調完成「區域聯防」、各家醫院多年的橫向合作經驗，讓各項整備短時間內快速上路。

做法1：區域整合，雲林6家責任醫院完成兒童急重症照護網

安安從若瑟醫院轉診到台大雲林分院，一通電話，不到一小時就完成轉院。流程之快，正是因為前一個月，雲林縣衛生局已召集轄區醫院討論，建立兒童重症個案的處置流程和分工。

事實上，雲林縣不僅為衛福部公告「緊急醫療資源不足」的地區、更長年都被列入「兒童急診醫療艱困區（註）」，全縣只有若瑟醫院的急診有24小時的兒科專責醫師值班；台大雲林分院急診以急診醫師為主，兒童病人再請兒科照會。

註：兒科醫學會定義：每個縣巿24小時兒科急診大於5家醫院為資源充裕地區，小於2家醫院為資源艱困區。

雲林縣衛生局長曾春美坦承，雲林縣除了是緊急醫療資源不足的地區外，小兒科醫師的人力尤其不足──全國3,700名兒科醫師中，雲林縣僅有70多人，在醫院的只有24人。

在兒科資源不足地區，萬一兒童個案暴增，後果將不堪設想。因此曾春美在4月23日就召集6家責任醫院開會討論，如何完成急重症照護網，包括如何明確分流兒童確診個案、在急診實施遠距兒科諮詢，僅花18天，在5月10日就啟動上路。

在分流上，困難個案交由有兒科急重症的台大雲林分院與若瑟醫院，1歲以下的幼兒，也直接轉送這兩家醫院。1～12歲兒童，若評估為輕症，由各家醫院協助治療；12～18歲青少年，則由另外4家醫院收治，盡可能保留兒童重症資源。

各家醫院轉診的窗口、聯繫方式都公開透明，各院空床數也有共享儀表板可掌握，提供院所間轉院的參考。台大雲林分院還提供專線給其他各家醫院，若發現重症孩子，就撥打專線快速轉診，這也是這次安安轉院所採用的管道。

做法2：跨院兒科遠距照會，減少不必要的轉診，政府支持提供補助

除了兒童腦炎個案，孩童多系統炎症徵候群（MIS-C）個案也陸續出現，家長人心惶惶。「我自己是急診醫師，過去就常常看到，孩子一發燒，爸媽就衝到急診，只是雲林多數醫院急診沒有兒科醫師，甚至也有病人從麥寮開車過來，但其實兒科醫師看一眼就覺得沒有大事，病人又長途跋涉返家，」本身是急診醫師的台大雲林分院副院長馬惠明說。

這樣的狀況在疫情大流行期間必須減少，才能保有稀缺的重症資源，不讓輕症患者塞滿急診。因此除了清楚轉診的「區域聯防」以外，在馬惠明主導下，台大也建立COVID兒童急重症遠距醫療照護網（COVID Kids-NET），即雲林地區24小時兒科遠距諮詢平台，當雲林縣其他醫院急診醫師值班時遇到兒童患者，當下若不熟悉兒童疾病、或難以判斷是否需要轉院，就可以與台大兒科團隊視訊，也讓家長安心，並且減少輕症轉診、避免資源浪費。

曾春美則表示，針對兒科遠距醫療的諮詢模式，是採雲林縣政府緊急預算，以每案1,000元給予醫療院所補助，增加醫院誘因。

以往各家醫院都各擁派系，甚至相互競爭，但在雲林卻有特殊的「醫院體質」，能夠密切橫向合作，這來自於衛生局與各家醫院共同長期建立的信任關係。

「過去遇到緊急、重症的患者，不是往北送到彰基、甚至台中榮總，不然就是往南送到嘉基、慈濟，跨區就醫就得讓民眾得多撐過那半小時、一小時的緊急時刻！」曾春美說，要如何把民眾留在雲林就醫，一直是衛生局苦惱的議題。雲林縣衛生局在近年擔任協調角色，整合轄區6家醫院（註），包括透過LINE群組、定期與6院院長聚會，讓每一家醫院都能發揮自己的專長，並且願意相互合作。

註：台大雲林分院、成大醫學院斗六分院、天主教若瑟醫院、中國醫藥大學北港附設醫院、雲林長庚醫院，以及雲林基督教醫院。

最初的契機是2018年，馬惠明推動台大雲林分院與成大醫學院斗六分院合作──兩家醫院距離只有3公里、開車7分鐘，醫師們都住在附近，因此可以「人力共享」，讓最缺乏的神經外科、整形外科，兩家醫院能互聘醫師兼任主治醫師，一起排班，可以雙向視訊會診，或直接人力支援。

不僅如此，病歷也可以完全互通；台大雲林分院若有過多病患，可以由成大接手，不僅讓台大專注於住院病患照顧，也可以增加成大斗六分院的佔床率。2020年再擴增若瑟醫院、雲林基督教醫院，加上兒科、創傷等合作範圍。

事實上，這次家長原本也希望可以轉到其他縣巿的醫學中心，不過，最後結果顯示，遠距照護也可以有即時的效果。

Omicron兒童重症個案仍在增加，接下來還有更多挑戰

兒童感染個案急速成長下，兒童腦炎、MIS-C、哮吼等兒童重症數仍在上升，特別是不滿5歲的孩童，目前尚為沒有疫苗保護的族群。

陳國銘指出，比起腸病毒71型、新流感，COVID-19在兒童重症的樣態更多，「現在除了腦炎，MIS-C也是兒科很擔心的疾病，症狀很像川崎氏症（註），若走到秋冬，流感、腺病毒各種都流竄，接下來的仗，很難打！」

台灣近半的縣巿，都和雲林縣一樣，急診嚴重缺乏兒科醫師。兒童急診醫學會的調查顯示，2011年全台有27％縣市缺乏兒科急診醫師，2015年擴增至61％，迄今沒有改善。要在第一時間接住複雜多變的重症病童，急診兒科醫師無法一夕增加，雲林的資源整合是很好的嘗試。

以美國為例，兒童救治建立的不只是轉診機制、而是「轉診中心」。以波士頓兒童醫院（Boston Children's Hospital）為例，即是附近6個州最後一線的兒童轉診中心，醫院有一組獨立小組成員，包括醫師、護理師、呼吸治療師，接到轉診需求，先依狀況評估處理方式，有時是派專家協助經驗不足的小醫院，幫忙調整用藥或處置，孩子可能就不必轉院。馬惠明也表示，其實就是「以病人為中心」的思維，這也是他們在雲林建立遠距諮詢平台的想法。

不過迎戰這場世紀之疫，醫療人員也承受了高風險。完成了這次「奇蹟任務」後，安安的兩位主責醫師蔡政憲和洪錫全這週雙雙確診，正在居家照護中，所幸兩位都是輕症。即便是身處居家照護，蔡政憲說，他們仍能透過群組訊息，關心孩子們的狀況。

註：多系統血管發炎症候群，症狀是長時間發燒、結膜炎、黏膜發炎、皮膚紅疹、四肢末端充血浮腫等。

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