醫療險住院不理賠 掌握三要素免糾紛

有道是「天有不測風雲，人有旦夕禍福」，為了減少健康突發狀況造成個人與家庭經濟的衝擊，醫療險是許多民眾投保的基本配備。然而超過黃金治療期的靜養恢復與門診復健，以及主動要求住院，卻不在理賠範圍內，以致於相關糾紛層出不窮。壽險業者建議，申請醫療險理賠最好掌握3大要素，以免落得一場空。 根據金融消費評議中心的統計數據顯示，今(101)年第1季申請評議的壽險糾紛達105件，其中醫療相關爭議占26件，相當於占比1/4，顯示醫療險是理賠常見的紛爭項目。 一般保險單條款大多約定符合醫師診斷必須住院、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療等條件，壽險公司將負給付保險金的責任。不過，壽險公司處理理賠過程中，除了審核文件外，也會審查住院的必要性，而醫療險的爭議正是糾結在「住院必要性」的認定上。 舉例來說，民眾經住院治療後，醫生診斷病況穩定可出院，但當事人或家屬若因故要求多住幾天，即構成「非必要性住院」，按醫療保險單條款條文，壽險公司可以拒絕理賠。 中國人壽總公司售後服務體系協理許竹芳提醒，一般意外事故發生6個月後，超過黃金治療期的靜養恢復與門診復健，以及偏向失能險的傷病無法工作，均不屬於醫療險保障範圍。而部分民眾因輕症主動向醫生要求住院，與不可抗力事故導致的損害不同，因此也不在醫療險的保險範疇內。 許竹芳表示，醫療險爭議的原因，往往源自於壽險公司與保戶間的認知存有落差，建議民眾申請住院理賠時，最好掌握3大原則，包括一、病情須接受門診或非急性醫療機構，無法提供的住院急性醫療照護，二、住院有無療效，三、準備理賠申請文件所須的病歷佐證等，以降低相關糾紛，確保個人的保障權益。 另外，中國信託人壽指出，家中有幼童的家長，最好趁子女健康時投保終身醫療險，不只因年紀小保費較低，若是選擇具有健康醫療增值保險金機制的險種，也較有機會增值。像是，最近流感高峰期來臨，可儘速檢視小寶貝的醫療險保障或提高額度，以確保萬一孩童不幸併發病症住院時，可按每日固定保險金額申請保險給付。