空勤總隊直升機墜毀調查出爐 運安會：正駕駛未遵守操作程序

空勤總隊一架直升機去年4月進行訓練時，在高雄機場墜毀。國家運輸安全調查委員會今天公布調查報告，事故原因是正駕駛執行尾旋翼失效操作時，未遵守操作程序且未把握操作要領。

民國109年4月7日，空勤總隊一架AS-365 N2型直升機，編號NA-103，下午2時5分自高雄機場起飛，至六龜空域執行常年訓練課目，下午3時30分返回高雄機場後卻發生墜毀事故，所幸機上5人，包括正駕駛、副駕駛、機工長及2名共勤人員都未受傷。

根據調查報告，空勤總隊這架直升機約在事故當天下午3時1分回到高雄機場，向塔台請求執行模擬調速器失效及尾旋翼失效操作獲准，約下午3時30分進入跑道後，於低空、低速狀態下右偏失控，主旋翼觸地，左傾翻覆停止於跑道上，主旋翼撞毀，航機受損。

運安會調查發現，這架事故直升機正駕駛對尾旋翼失效的特性及完整操作程序認知不足，於執行尾旋翼失效操作時，未遵守操作程序且未把握操作要領，於執行課目過程中未將雙腳置於方向操控舵板上，致使執行課目航機右偏時，於失去水平狀態下，未能即時改正，造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

另外，運安會也對這次事故進行與風險有關的調查，發現事故機正駕駛未對執行訓練課目前所獲的資訊，進行必要的評估及準備，顯示正駕駛對執行訓練課目應有的狀況警覺不足。

運安會指出，事故直升機正駕駛是依規定執行每天任務提示及飛行前分組提示，但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效的緊急程序訓練，也未詳細提示執行訓練課目的細節，且空勤總隊未律定執行訓練課目的詳細提示程序，可能影響訓練效益及飛航安全。

運安會認為，空勤總隊對飛航組員訓練及考核的內容未臻完善，對相關考核結果及講評無追蹤改善機制，且未定義相關緊急程序的訓練週期，影響整體訓練的效益。

另空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向的CRM（組員資源管理）訓練，影響CRM訓練成效。針對模擬機訓練，空勤總隊未訂立一套訓練、考核的標準及機制，以控制訓練品質。空勤總隊有關安全管理的風險評估作為、查核機制有不一致的現象，可能影響訓練及任務執行的安全。