【換日線側寫】今天是世界愛滋日，先知是否仍然寂寞？

作者：鄭凱元／非同一性的健康促進

在新冠疫情到來前，愛滋病無疑的是當代最具衝擊性的一次大流行。史學家 John Iliffe 認為愛滋歷史中最重要的人物，是世衛組織短命的全球愛滋計畫（Global Programme on AIDS, GPA）的創始主持人曼恩醫師（Dr. Jonathan Mann）。

曼恩有著多元的背景：精神科醫師之子、歷史學士、公衛碩士、醫學博士。在美國疾管署工作一段時間後，成為新墨西哥州的首席醫療官。他與全球健康治理的緣分則開始於 1984 年：當美國疾管署、美國國家過敏和傳染病研究所（國衛院下屬機構，現在由佛奇博士（Dr Fauci）領導）、安特衛普熱帶醫學研究所決定與薩伊（Zaire，1997 年改名剛果民主共和國）首都金夏沙的醫院共同成立愛滋計畫（Project SIDA：SIDA 是愛滋的法文）來調查當地的愛滋疫情時，曼恩被疾管署找去擔任首任計畫主持人。Project SIDA 提供了非洲愛滋疫情的第一手資料，更促進了對傳染途徑（如異性性行為、母子垂直傳染、輸血感染等）的了解（早期學者仍認為愛滋病只會透過同性性行為傳染）。

疫情初期：遲來的全球協調機制

初期愛滋病疫情呈現往已開發國家集中的現象。世界衛生組織在 1983 年年底，也就是第一例愛滋病發現兩年多後統計，美國的 2,868 例確診數高居全球之冠，遠高於第二名法國的 74 例，也比整個歐洲的 266 例多上 10 倍。而此時非洲則只錄得零星個案。在這許多年間，愛滋病都被許多專家認為是一個屬於資源充足國家的疾病，沒有全球大流行的風險，也沒有全球協調機制的需要。另一方面，許多開發中國家──特別是非洲國家──缺乏診斷這個全新疾病的技術，更出於對污名的擔心，而對愛滋疫情保持著敵意與否認的態度。

另一個對全球愛滋行動的阻礙是世衛組織的政策方針。從 70 年代晚期開始，世衛積極推動初級健康照護（primary health care），強調水平整合的公衛策略的重要性，因此把愛滋病視為一個可能瓜分掉其他健康議題資源與關注的兢爭者。當時的世衛總幹事馬勒（Halfdan Mahler）也不認為愛滋病是全球健康議程上有急迫性的疾病。曼恩在 Project SIDA 的同事皮奧特（Peter Piot）回憶一場世衛針對愛滋病舉辦的募資會議上，馬勒在談愛滋病的重要性時，居然話鋒一轉開始倡導「但別忘了還有其他很多也很重要的健康議題喔！」如此三心二意的募資技巧，讓一旁的曼恩臉都綠了。

非典型世衛部門：曼恩的全球愛滋計畫

1986 年世衛組織終於意識到愛滋疫情的嚴重性，通過了全球愛滋防治策略，並在總部成立了全球愛滋計畫（GPA）。這個決定是多方因素影響的結果，包括前一年（1985）第一屆世界愛滋大會在美國亞特蘭大舉辦，各國愛滋病學者的資訊交流促使世衛開始考慮建立一個愛滋特別部門的需求、時任世衛組織傳染性疾病部長阿薩德（Fakhry Assad）的積極奔走、開發中國家運動者的倡議、過去保持懷疑論的非洲國家開始正視國內的愛滋疫情，當然還有曼恩及他的團隊在非洲收集到的流病資料。一直在宣導全球愛滋行動的必要性的曼恩被馬勒徵召，擔任 GPA 的計畫主持人，從剛果河邊的媽媽耶姆醫院搬往日內瓦湖畔的世衛總部。

GPA 有 3 個目標：降低愛滋病的傳播、提升對感染者的照護，以及強化國內與國際間的愛滋防治措施合作。實務上它的首要工作是為會員國建立自己的國家愛滋委員會，並協助其設計自己的愛滋應變計畫。在首先接受到國家衛生單位主動提出的協助請求後，GPA 位在日內瓦總部的辦公室會直接與各國衛生部門聯絡，首先進行實地技術性訪查，並建立、挹注資金給為期半年到一年半的短期計畫，再共同規劃 3 至 5 年的中期計畫。中期計畫的資金來源則是由受助國在 GPA 的協助下，自行向捐助國尋求雙邊或多邊資金。

組織架構上，GPA 與世衛組織其他部門都非常不同。在馬勒的支持下，GPA 跳過了世衛組織的區域辦公室直接與國家政府聯絡──這個不符合世衛組織內部規定的作法雖然節省了許多官僚浪費，卻也在世衛內部引起許多的不滿。而財政上，為各國的短期計畫提供資金的 GPA 也是世衛少數直接向國家提供發展金援（developmental assistance）的案例，帶來了相對巨大的經費需求。

GPA 的工作進展快速，從剛成立時只有曼恩和他的秘書伯納（Edith Bernard）兩人，到 1988 年成長為破兩百人、世衛組織下最大的部門。到了 1989 年年底，世衛組織的 167 個會員國裡面有 159 個國家都接受了 GPA 的協助，其中 95 個國家已經建立了中期計畫。GPA 的預算此時已經增加到 7 千 5 百萬美元，而當時整個世衛的年度預算才約 3 億美元，成為整個聯合國體系下最大的計畫之一。

根據曼恩在 GPA 的同事趙雅恩（James Chin）教授回憶，曼恩擔任主持人的幾年間，GPA 內部的有著與總部其他辦公室截然不同的高昂士氣：「每個人都全心投入在這個計畫中，一天工作 15、16 個小時」。1988-1989 年間，GPA 一共進行了 1,300 次出訪，而一度世衛總部在加班時間撥出去的電話和發出去的電報，超過一半都來自 GPA 這一個部門。

曼恩與他手下的 GPA 也對社會性因子及從人權角度來包裝愛滋防治非常重視。史學家描述他身上流著「美國愛滋社運界對歧視的憤怒」。曼恩描述愛滋疫情暴露了社會中對種族、性別、國族、社會階級的歧視，並強調反歧視對疾病預防的重要性：疾病污名化只會讓感染者更不願意接受篩檢和治療。GPA 不為受助國的歧視性政策（例如強制篩檢）提供支持與資源。1988年通過的愛滋預防倫敦宣言除了呼籲媒體真確報導、建立支持性的社會環境外，更強調要對抗針對感染者的污名歧視。他也積極推動非政府組織在 GPA 中的參與，並為非政府組織爭取資金。

組織內部壓力，埋下被取代的因子

GPA 的高速發展和重要性不只帶來目光與成果，也在組織內引發了緊張。1988 年世衛選出了原來擔任西太平洋區區域執行長的中島宏為新任總幹事，讓 GPA 所引發的總部與區域辦公室間的衝突更加浮上檯面。中島宏開始對曼恩的行政支出、旅行安排、人事規劃多所阻撓。

而不只是組織架構上的越級遭致不滿，曼恩還在個人層次讓中島宏感到被喧賓奪主。當時的會議上常是中島宏先用不太流利的英語宣讀事先備好的稿，這時候記者往往連攝影機都懶得開。而接著上台的曼恩──一個公認的演說大師，不只不需看稿便聲情並茂，還能用流利的英語和法語回答問題。趙雅恩教授說他「仍記得中島宏在後面壓抑憤怒的表情」。

另一方面，曼恩的領導風格與人權導向論述也讓一些捐助國感到不自在，並開始減少對 GPA 的資金挹注。GPA 所需要的龐大資金絕大部分來自世衛的非常規預算（voluntary contribution），也就是捐助國在義務必繳的會費以外，依照各自關注焦點與意願額外給予的經費。

最後一個衝突發生在 GPA 與其他參與全球愛滋行動的聯合國機構（開發署、兒童基金會、世界銀行等）之間。曼恩任期內授權、但在他離任後才完成發布的一份外部調查報告指出，GPA 與其他聯合國機構的溝通與合作不足，造成資源浪費與效率不彰。這個重要的困境與其他上述問題都埋下了不久之後世衛內部的 GPA 被跨聯合國的愛滋署（UNAIDS）取代的種子。

忽然劃下的句點：希臘悲劇式的啟發

1990 年 3 月，在各方壓力及與總幹事中島宏節節升高的衝突下，曼恩辭去 GPA 主持人。同年他成為哈佛大學的教授並（根據一起開課的同事 Gostin 的說法）前無古人地開了一堂「健康與人權」的課程，並在 1994 年創立了健康與人權研究中心及相關主題的學術期刊，延續他在 GPA 時的人權關懷，在接下來幾年為這個當時尚相當新穎的議題上做出長足貢獻。

從世衛辭職 8 年後的一個晚上，曼恩與妻子從紐約甘迺迪國際機場搭上瑞士航空 111 號班機前往日內瓦參加會議。起飛兩個小時後，班機於加拿大外海因為電線走火失事墜海，機上無人生還。曼恩當時才 51 歲，他原預計在日內瓦與當時剛上任不久的聯合國愛滋署署長、老同事皮奧特見面，討論他加入愛滋署的可能性。

當年稍早中島宏已經卸任總幹事，而曼恩已無機會知道的是，全球愛滋治理將在新任總幹事布蘭特（Gro Harlem Brundtland）的 5 年任內發生空前的爆發性進展：有效療法的出現（抗反轉錄病毒療法在 1996 年被發現）革新了人們對愛滋的理解，發展中國家開始爭取藥物可近性，捐助國對愛滋議題的政治意願提升，資金大量流入，新的治理機制誕生，影響了整個全球健康場域。

如果他沒有搭上那班飛機，他很可能會持續對全球愛滋行動、健康人權，甚至於全球健康治理架構的改革注入更多活力與洞見。在 GPA 的短短 4 年，曼恩的魅力與衝勁可以說既是他的浪頭，也是他的阿基里斯腱，讓他的故事有了希臘悲劇的典型，而他過早的離世殘酷地將這個悲劇敘事折射進了現實。

但就像黑格爾說的，悲劇的最終目的並不是英雄的死，而是毀滅給我們帶來思考衝突價值調和與辯證的機會。在這樣的脈絡下，把曼恩的故事描述成一個悲劇並非希望讀者哀嘆他過早的離去（不論是離開世衛或離開人世），而是邀請大家一起討論與思考他在 GPA 的成就與失敗，及影響這些成敗的諸多價值衝突。如果重來一次，我們能不能在這些互相衝突的觀點（效率與機構文化、個人魅力與團隊和諧、組織目標與跨組織合作、人權價值與捐助國利益）間取得更好的平衡？我們正在面對的新冠疫情也凸顯了許多衝突的價值，如國家主權與全球治理、鼓勵私部門創新與確保市場公平性、「清零」與開放等等。而在多數情況裡我們並不會有雖千萬人吾往矣的英雄，而是必需從這些極端之間找到一個人人被照顧到、但也人人不滿意的平衡點。曼恩的故事為大流行全球治理、乃至於國家的抗疫政策提供了可貴的教訓，也幫助我們理解新冠疫情下當前健康治理所面對的巨大挑戰。

※本文由換日線網站授權刊載，原標題為《發現愛滋病 40 週年，先知是否仍然寂寞？世衛防治愛滋的先行者：曼恩醫師與他的悲劇》，未經同意禁止轉載

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作者簡介：

鄭凱元，醫學系畢業後現在倫敦大學學院進修心理衛生/精神醫學博士，研究性少數的心理健康，感到興趣的領域包含心理健康、全球健康、性別研究。喜歡的冰淇淋口味是草莓；喜歡的泡麵是台酒麻油雞麵；喜歡的夜市小吃是小上海跟麻辣燙；喜歡的起司是藍紋起司；喜歡的電影是魔戒；喜歡的畫家有竇加和康丁斯基。

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