Yahoo奇摩新聞 不用叫救護車送急診、苦等床位 「在宅住院」讓醫師團隊到你家
家，是最好的病房。過去老人家、重度失智、失能臥床等在家療養的病人，一旦發燒、傷口感染、肺炎，嚴重疼痛、營養不良，常常只能叫救護車奔赴醫院急診室，苦苦等待床位住院打點滴，才能接續打抗生素、營養針治療，現在有在宅住院選擇。
「喔咿～喔咿～」尖銳刺耳的救護車聲，迴盪在社區小巷，停在某棟公寓下，救護員和家屬費力把住在4樓的阿公扛下樓，抬上床推進救護車裡，奔赴急診等床住院治療，漸漸成為高齡化台灣鄰里愈來愈熟悉場景。
97歲的胡爺爺（化名）重度失智，近幾年常因為肺炎進出醫院多次，為了補足營養插鼻胃管灌食，打上點滴以便在定時注射抗生素治療肺炎細菌感染。然而病房白晃晃的燈光，時不時有人「刷！」一聲拉起圍簾，限制行動的床欄杆，總讓胡爺爺失智的腦袋更混亂失序無法好好歇息，家人也疲於奔命。好不容易病情稍穩出院，胡爺爺的家屬申請居家醫療。
接手照顧胡爺爺的居家醫療的都蘭診所所長張凱評，是台灣極少數沒有門診、只做在宅醫療服務的醫師，診所位處台北市中心大安區，樓下20公尺的象山淡水全線路經8家醫學中心和專科醫院，醫療資源豐沛競爭激烈，何須在辦公大樓設置辦公室提供到府救治的居家醫療？
因為，病人若是移動困難，即使身居繁華都市，醫療資源看得到用不到，處境和偏鄉一樣。
（示意圖。圖片來源 / Pixabay）
「對家有老、殘、臥床失能無法行走出門的病人或長輩來說，即使居住在市中心，沒有電梯、2樓以上，無法順利去醫院，就可能需要居家醫療服務，」台大醫學院畢業走家庭醫學科的張凱評，在台北市立聯合醫院和育睿診所服務，見證都會區病人的就醫障礙。
期間，張凱評和2017年成立的台灣在宅醫療學會理事長余尚儒，想要回應台灣未來超高齡社會的需求，一同出國到日本、歐美了解其他國家的醫療與居家醫療發展，爾後余尚儒舉家搬遷到台東成立都蘭診所照護都蘭鄉親。
在一級醫療戰區，設立第一家專做在宅醫療的診所
張凱評在診所看門診和做居家醫療，見到了90多歲在家發燒，卻堅持不去醫院的奶奶，要醫師護理師想辦法幫她在家打抗生素治療，提醒了張凱評—有時在宅的個案，需要病房等級的急性醫療照護；在宅醫護團隊也因為失智症而不願意吃飯的長輩，必須和長照營養指導密切聯繫，發現醫療與長照還需要更加密切配合；還有緊急到宅評估，卻發現照顧、經濟問題遠比醫療問題複雜需要優先解決的病人，用他的生命經驗告訴醫療人員—醫療、長照、社區其他資源連結，三者環環相扣，缺一不可。
張凱評在2019年成立的台北都蘭診所，是全台第一家專門執行在宅醫療、沒有門診「專門型的在宅療養支援診所」，醫師、護理師、長照專業夥伴等到家看診，提供在宅醫療服務，並創設「在家住院」醫療照顧。
胡爺爺就是張凱評照顧的病人。他去爺爺家和家屬和照服員一起成為胡爺爺照顧團隊，幫爺爺把鼻胃管拔除，開心吃雞蛋布丁，甚至可推輪椅到公園散步走走，為求爺爺身心穩定，胡爺爺的女兒和張醫師提出，如果父親身體出狀況時，盡量不要住院，多用居家醫療。
（張凱評到胡爺爺家施行治療。圖片來源 / 台北都蘭診所提供）
病人在家住院打抗生素，吃愛吃的冰淇淋、在落地窗前看夕陽
今年3月，胡爺爺又感染得肺炎，張凱評和家屬討論後，決定幫胡爺爺在家住院施打抗生素治療。
張凱評說明，在家住院簡單意思是在家施行如同住院等級的治療。以他過去1年來的經驗，使用在家住院的個案，多數是年過80歲長者，近半數是癌症病人；需要用住院等級治療的病因以感染症為主，如肺炎、蜂窩性組織炎、骨髓炎、腹腔感染、泌尿道發炎等。為此在家住院治療以注射抗生素佔最大宗。在施打打抗生素期間，醫護人平均每次到病人家停留30分鐘，共約訪視7次，打完抗生素後改口服藥物，大部分的病人在家住院後，可回到在宅門診，也就是定期去診察狀態。
台北都蘭診所創設在宅住院，還漸漸磨練出創意。例如開發「到宅感染注射包」，醫師只要選好注射藥物和點滴、帶上輕便的包包和聽診器，就不必大包小包扛著出門，把注射配變輕鬆，大幅減輕週末出診的負擔。
（台北都蘭診所開發「到宅感染注射包」，減輕出診負擔。圖片來源 / 取自台北都蘭診所臉書）
胡爺爺在家打完7天抗生素，肺炎痊癒。沒想到1個月不到，再度感染，胡爺爺家人和都蘭診所團隊開家庭會議，在胡爺爺家，醫師護理師和家屬一邊吃中餐，一邊討論像打靜脈留置針這類侵入性治療對爺爺目前狀況和未來病情進展的利弊得失，共同決定不打針用口服抗生素。爺爺也很爭氣，治療後肺炎改善呼吸沒那麼喘，還能吃他喜歡的食物。「在家住院，很多老人家一樣能品嚐美味，吃布丁、冰淇淋，過日常生活，」張凱評說。
某個週末，胡爺爺的女兒傳來一張爺爺坐在家裡落地窗前，靜靜沐浴在陽光裡的照片。隔天，爺爺在睡夢中安詳仙逝。張凱評清晨去到爺爺家開診斷書陪伴家屬，爺爺的女兒問：「張醫師還沒有吃早餐吧？」她去煎了一盤蘿蔔糕，大家靜靜吃早餐，等待禮儀公司來接爺爺。
在家住院出院，或者走完人生路平穩離世
需要居家醫療的病家太多，都蘭診所最近加入新生力軍，林口長庚老年醫學科經歷10多年的林宗豪醫師。張凱評認為，在家住院生活品質高，而且能減少醫療支出。 在宅醫療作為病人連續性照護的一環，能有效減少病人反覆到醫院住院機會，持續穩定在家照護；在家住院從醫院銜接做臨終照護的個案，也可透過在家住院，獲得如同安寧病房的照護，達到9成在家臨終的目標，平穩在家離世。 他從醫療花費統計，現今在家住院醫療費用至少為住院的一半或四分之一，期待未來政策制度能有相應調整。
（家屬送給張凱評醫師的卡片。圖片來源 / 取自台北都蘭診所臉書）
除了台北都蘭診所提供在宅住院，台北市立聯合醫院中興院區也有提供居家住院治療如使用點滴注射抗生素藥物治療。中興院區院長劉志長引述美國約翰霍普金斯醫院從1995年即發展居家住院（Hospital at Home, HAH＿模式，嘗試將年長者急性疾病治療的場域從冰冷的醫院移回舒適的家中。試行結果發現， 在家住院治療，能夠降低30％的急性醫療費用、縮短治療天數，並同時達到更好的臨床治療結果。最重要的是讓長者能在舒適熟悉的家中接受醫療、減少醫源性問題，如多重用藥、譫妄、活動功能下降等。
還有長照界極為推崇的宜蘭維揚診所陳英詔除了到宅醫療、安寧照護，更把超音波機器帶去病人家裡做檢查，大傷口清創、做輸血治療，「真的很用心，」前台中副市長、現任伯拉罕共生基地發起人和自律聯盟祕書長林依瑩，在台中和平鄉達觀部落從事長照服務，深知居家醫療複雜，佩服陳英詔。
對在宅醫療醫師來說，病人的家就是他們服務的病房，希望將來能發展24小時，結合居家醫療、護理、與居家服務員的全人照護服務，「得到更多安心的笑容和夥伴，」張凱評說。
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